Rage (maladie)

La rage est causée par un virus de la famille des Rhabdoviridae et du genre Lyssavirus . Ce sont des virus enveloppés, leur génome est une molécule d'ARN monocaténaire (à un seul brin), de polarité négative, non segmenté, et de forme hélicoïdale, dans une enveloppe ayant la forme d'un obus ou d'une balle de révolver.

Ces caractéristiques leur confèrent une grande sensibilité aux agents physico-chimiques de désinfection et donc une faible résistance dans le milieu extérieur [alpha 1]. De même, ils ne disposent pas de moyen de contrôler les erreurs de réplication, ils sont donc capables d'évoluer très rapidement par mutation, d'échapper aux mécanismes de défense[1], et de franchir plus facilement les barrières d'espèces.

Le virus de la rage est un virus neurotrope, en particulier du système nerveux central. Il se multiplie dans le cytoplasme des cellules nerveuses où il forme des inclusions visibles en microscopie optique : les corps de Négri. Ce neurotropisme explique pour partie les troubles observés, comme l'hydrophobie, appellation historique de la rage[2], et présente dans 95% des cas humains [3].

Le virus de la rage infecte tous les animaux à « sang chaud »[4] comme les mammifères, mais la température centrale de ceux-ci varie selon les espèces. Celle des mammifères placentaires est autour de 37–38 °C, supérieure à celle des marsupiaux (36 °C) et des monotrèmes (30 °C)[5], aussi la sensibilité à la rage varie selon les espèces. Par exemple, l'oppossum est relativement résistant à la rage[6], alors que les mammifères placentaires sont plus sensibles, surtout les carnivores.

Le réservoir primitif du virus de la rage parait être celui de certaines chauves-souris qui peuvent être porteuses saines, ou malades selon les espèces. D'après une étude phylogénétique, le virus rabique aurait évolué à partir de rhabdovirus d'insecte, il y a environ dix mille ans. Le virus rabique actuel serait passé des chauves-souris aux carnivores, il y a près de 900 à 1 500 ans, ce qui n'exclut pas que d'autres passages aient eu lieu auparavant[1]^,[7]^,[8].

Les réservoirs-vecteurs de la rage humaine sont essentiellement les carnivores sauvages (rage sylvatique) et domestiques (rage urbaine ou rage des rues).

Les virus rabiques évoluent dans trois grands cycles naturels : la rage des mammifères terrestres (qui se subdivisent en sauvages et domestiques), et la rage des mammifères volants (chauves souris)[20]. Les espèces-réservoirs de virus rabique le transmettent le plus souvent par morsure, ce sont donc à la fois des réservoirs et des vecteurs de la rage.

Le virus de la rage circule d'abord chez les carnivores sauvages qui jouent le rôle de réservoir primaire, c'est la rage sylvatique ou rage des animaux sauvages[20]. Le principal réservoir mondial est celui des canidés sauvages (loup, renard, chacal, coyote.). Les autres carnivores sauvages de plus petite taille, comme les mustélidés, peuvent être aussi des réservoirs significatifs : mouffette, raton laveur, blaireau[19].

La rage animale sauvage survient à intervalles irréguliers, par vagues s'étendant sur des milliers de kilomètres en quelques décennies, à raison de quelques kilomètres à quelques dizaines de kilomètres par an[21].

Ces carnivores sauvages peuvent transmettre la rage, selon l'occasion, aux carnivores domestiques[21], principalement le chien, puis le chat[19]. La rage est alors dite rage urbaine ou rage des rues. D'autres mammifères, en élevage domestique ou servant de gibier, ainsi que les rongeurs, peuvent être atteints et mourir de la rage[21]. Les analyses moléculaires des différents virus suggèrent que la transmission entre espèces sauvages et domestiques peut se faire dans les deux sens[1].

Les chauves-souris (chiroptères) d'Amérique et d'Europe peuvent être infectées. Le cycle de la rage des chiroptères est indépendant du cycle des carnivores, mais à l'exception des chauves-souris hématophages d'Amérique, leur rôle épidémiologique (rage humaine, ou animale domestique) parait limité[21], mais reste très surveillé[20].

Les premières recherches modernes concernant la rage des chauves-souris transmissible au bétail ont lieu au Brésil au début du XX^e siècle. En 1931, le virus rabique est isolé de chauves-souris hématophages comme les chauves-souris vampires des genres Artibeus, Desmodus et Hemiderma[22].

Dans les années 1950, le virus rabique a été retrouvé chez des chauves-souris insectivores du sud des États-Unis[22]^,[23]. En Guyane, des anticorps antirabiques ont été détectés sur des animaux ne présentant pas de symptômes et chez qui le virus ne pouvait pas être mis en évidence.

En Amérique latine, la rage des bovidés par chauve-souris hématophage tue 30 à 40 % des animaux non vaccinés. Les pertes annuelles au cours des années 1960-1970 seraient de l'ordre d'un demi-million de têtes[22]. Elles demeurent une charge économique significative en 2018[24].

La rage de chauve-souris autochtone est documentée en Europe depuis 1954 en Allemagne, puis dans les autres pays européens (France en 1989). L'espèce majoritairement en cause est une chauve-souris insectivore, la sérotine commune. Une chauve-souris enragée se caractérise par une activité diurne, un vol impossible, une paralysie ou une agressivité. Il est déconseillé de manipuler une chauve-souris à terre, trouvée en plein jour[25]^,[26].

En Europe, les cas de chauve-souris enragées sont très rares : 10 à 50 cas par an de 1988 à 2000, en France 10 cas sur toute la période 1989 à 2000[25]^,[26].

Clefs de Saint-Tugen (souvenir de pèlerinage censé protéger contre la rage).

L'homme est un hôte accidentel et terminal (en impasse), la transmission interhumaine étant quasi inexistante. Les cas humains surviennent rarement et de façon sporadique, soit en cas isolé, soit en petits groupes de quelques cas.

La quasi-totalité des cas humains (près de 98 %) proviennent de morsures de chien enragé[27], plus rarement directement d'animaux sauvages (chasseurs, trappeurs et bergers exposés).

La morsure d'un chat enragé est grave, car le plus souvent multiple et très pénétrante. L'attaque de loup enragé est la plus dangereuse, à cause de la taille, de la force, et de la capacité de l'animal à infliger des morsures multiples[21].

La transmission par herbivores domestiques est très rare, mais reste potentiellement dangereuse. En Afrique du Sud un cas de morsure par un cheval enragé a été signalé[28].

La transmission par chauve-souris est exceptionnelle en Europe : 4 cas humains en Europe de 1977 à 2012[27], et aucun en France métropolitaine (à la date de 2018)[29]. Un cas est survenu en Guyane française en 2008. Un homme âgé d'une soixantaine d'années est décédé de la rage à la suite d'un contact avec des chauve-souris qui nichaient dans son grenier, à Limoges, en août 2019. C'est le premier décès de ce genre détecté en France[30].

À la date de 2018, aucun cas de rage humaine par morsure de rongeur n'a été rapporté dans le monde ; ni par ingestion de viande crue d'un animal enragé, ou de lait cru de vache enragée[31].

La transmission interhumaine est théoriquement possible, mais en pratique elle est rarissime, elle a été décrite notamment lors de greffes de cornée[32].

Selon les critères de l'OMS et de l'OIE, la France remplit les conditions de pays indemne de rage depuis 2010, mais compte tenu des risques de réintroduction, la situation française fait l'objet d'une surveillance permanente[27]^,[41].

En France, la rage du renard a été éradiquée (arrêté du 30 avril 2001 du ministre de l'agriculture[42]). L'éradication a été menée, entre autres, grâce à la vaccination préventive des animaux de compagnie et des personnes potentiellement exposées au virus de la rage (chiroptérologues, vétérinaires, etc.) et par un plan de surveillance de cette maladie au niveau national.

Dans le domaine vétérinaire, écosystémique, écoépidémiologique et cynégétique, cette zoonose est suivie par l'ONCFS avec le réseau SAGIR et l'appui de laboratoires spécialisés, dont le LERPAS (Laboratoire d'études sur la rage et la pathologie des animaux sauvages).

De 1968 à 2018, 42 chiens et 3 chats ont été diagnostiqués atteints de rage, tous ont été importés. L'apparition de ces cas a donné lieu à des prises en charge des personnes exposées, allant de 2 à 187 personnes (selon le déplacement de l'animal).

Des cas en provenance du Maroc, survenus en 2008[43], ont donné lieu à une procédure judiciaire à propos de l'euthanasie de chiens suspects en contact avec les animaux enragés. Les propriétaires ont obtenu gain de cause en portant plainte du fait que la rage de leurs chiens n'a pas été vraiment diagnostiquée[44]^,[45].

À la date de septembre 2020[46], le dernier cas de rage de chat est survenu fin octobre 2013 dans le Val-d'Oise[47]. Le dernier cas de rage du chien date de mai 2015 (chiot revenant d'Algérie)[20].

La France était indemne de rage (mammifères terrestres) depuis le début de l'année 2001, elle a perdu ce statut en 2008 pour le retrouver en 2010[27].

Il existe un risque résiduel provenant des animaux importés illégalement, en particulier les chiens des pays de l'Europe de l'Est et d'Afrique du Nord (malgré la sanction prévue d'être condamné à cinq ans de prison et 75 000 euros d'amende).

La rage humaine est surveillée par la déclaration obligatoire et le Centre national de référence à l'Institut Pasteur.

De 1970 à 2018, 23 cas de rage humaine ont été diagnostiqués en France, dont 8 cas âgés de 5 ans ou moins. 22 étaient des cas importés, contaminés pour la majorité en Afrique, dont un avait été contaminé par une greffe de cornée issue d’un donneur de retour d’Égypte. Le cas non importé est survenu en 2008 en Guyane, probablement lié à une contamination par une chauve-souris[27].

Le dernier cas importé est décédé en France (Rhône) en octobre 2017, un enfant de 10 ans mordu par un chiot avec qui il jouait au Sri Lanka[48].

48 cas positifs de chauve-souris enragée ont été identifiés de 1989 à 2014. Ces chiffres sont une sous-estimation, les chauve-souris étant une espèce protégée, la surveillance ne se fait pas par prélèvement actif dans la nature[29].

Cette rage est lié à un virus différent de celui de la rage vulpine, c'est un virus cousin avec de notables différences tant dans son expression (il peut rester à l'état latent pendant très longtemps) que dans ses espèces cibles. La seule recommandation est de ne toucher les chauves-souris qu'en cas de nécessité absolue et de le faire avec des gants, les professionnels exposés faisant l'objet d'un suivi particulier[27].

De façon générale, la rage terrestre est éliminée ou contrôlée dans les pays de l'Union européenne, mais des cas occasionnels de rage canine surviennent encore en Europe de l'Est. La rage peut franchir les frontières en touchant les populations de renards Vulpes vulpes, ou par transport d'animaux de compagnie provenant de pays endémiques[49].

La Finlande et les Pays-Bas sont déclarés exempts de rage depuis 1991[1].

L'Allemagne n'a pu se débarrasser de certains foyers persistants qu'en 2008, notamment dans le Land de Hesse. Ce foyer était la source de différentes infections épisodiques constatées dans d'autres länder. Ainsi, le Bade-Wurtemberg (décembre 2004), le Rhénanie-Palatinat (janvier 2005) et le Kreiz de Kussel (mai 2005) ont révélé une progression de la rage vers l'Ouest. Ce « front » progressait selon diverses estimations à une vitesse de 20 à 60 km par an. D'autres estimations plus récentes faisaient état d'une progression encore plus rapide, et dans toutes les directions à partir de ce Land de Hesse.

Dans chacun des Lands touchés, l'Allemagne a entrepris des campagnes de vaccinations orales des renards. Vu l'absence de cas enregistrés en 2008 et 2009, l'Allemagne a déposé la demande de déclaration d'État « libre » de rage, tout comme son voisin l'Autriche.

Depuis 1998, l'Allemagne a détecté 642 animaux atteints par la rage, dont quarante-quatre animaux domestiques, 422 renards et 115 chauves-souris. Cependant, depuis 2001, seuls huit cas d'animaux domestiques ont été confirmés. Cinq humains sont morts de la rage.

Le 28 septembre 2008, l'Allemagne a déclaré à l'Organisation mondiale de la santé animale avoir vaincu la rage sur son territoire[50].

En Belgique et au Luxembourg, la rage est déclarée éliminée en 2001[1]. Mais en mai 2013, au Luxembourg, un homme a été mordu dans sa chambre par une chauve-souris tombée sur son lit durant la nuit. L'animal s'est révélé être porteur du virus[51].

La Suisse est reconnue indemne de rage depuis le 1^er janvier 1999. L'apparition de la maladie par voie terrestre de cas provenant d'animaux sauvages est très rare. Cependant, le cas de chauves-souris ou d'animaux importés porteurs n'est pas exclu. D'ailleurs, depuis cette date, trois cas ont été constatés : un cas de chauve-souris infectée a été reporté en 2002 dans le canton de Genève, le cas d'un chien importé d'Afrique du Nord en 2003, dans le canton de Vaud, ainsi qu'un cas de morsure de chauve-souris en août 2017 dans le canton de Neuchâtel[52].

L'Italie a réussi à éradiquer la rage en 1997, mais une épizootie en provenance des Balkans et touchant également l'Autriche se développe en 2011. Une campagne de vaccination des animaux est mise en place, et après un dernier cas sauvage détecté en 2011, l'Italie est de nouveau classée comme exempte en 2013[53]^,[54]^,[55].

Fin 2011, des cas de rage vulpine avaient été identifiés en république de Macédoine à 3 km de la frontière grecque. Une surveillance de la rage vulpine a été mise en œuvre en Macédoine[56].En octobre 2012, les premiers cas grecs de rage vulpine ont été identifiés à proximité de la frontière macédonienne. Depuis, 16 cas de rage chez des animaux ont été notifiés à l’Organisation mondiale de la santé animale en Grèce dans les régions de Macédoine de l’Ouest et Macédoine Centrale. Le 1^er mars 2013, les autorités grecques ont rapporté la survenue d’un cas de rage chez un chat domestique d’une ferme de la région de Thessalie[56]. « Selon l’OMS, les pays voisins de la Grèce sont considérés comme à haut risque de rage. La Grèce est indemne de rage depuis 1987. Les événements survenus depuis octobre 2012 et l’extension du foyer devraient rapidement entraîner la perte du statut indemne[56]. »

La Tchéquie, après de vastes campagnes de vaccination des renards, a vu son dernier cas de rage en 2002, et a été déclarée exempte en août 2004[57].

En Pologne, des vaccinations massives des renards sont organisées, les cas sont concentrés dans le sud-est du pays, au niveau de la zone frontalière avec l'Ukraine[58]. Seule une vingtaine de cas est relevée en 2016.

En Afrique, le nombre de décès par rage transmise par le chien est estimé à plus de 20 000 par an, soit près de 36 % des cas mondiaux. De nombreuses vies pourraient être sauvées avec une amélioration de l'accès au PPE (prophylaxie post-exposition) et une réduction de la rage canine[59].

Au Moyen-Orient, ces décès ont été estimés à 229 en 2015[59].

L'inde est le pays le plus touché avec près de 60 % des 35 000 décès annuels en Asie, représentant près de 35 % des cas mondiaux[59].

En Asie centrale, on compte près de 1875 décès par rage chaque année[59].

Nombre de morts de la rage pour 100 000 personnes. Des teintes plus sombres expriment une mortalité plus importante. En gris, les pays n'ayant pas de cas de rage canine.

Depuis 2007, l'ONG tibétaine Tibet Charity organise des campagnes de vaccination de chiens et de chats à Dharamsala et dans des régions voisines comme Chauntra, Gopalpur et Trilokpur. Aucun cas de rage n'a été enregistré en 2007[60].

La République populaire de Chine recensait un pic de 3 279 cas de rage humaine en 2006. Les provinces du sud et du sud-est sont les plus touchées. La rage est parmi les trois premières causes de décès par maladie infectieuse notifiée, derrière le sida et la tuberculose[61]^,[62]. Depuis les années 2010, la Chine notifie de 2000 à moins de 1000 cas humains par an[63]^,[64]. La situation chinoise se caractérise par un développement économique rapide, avec plus d'animaux de compagnie et de l'industrie qui va avec, mais avec un défaut de surveillance et de contrôle, et un manque de vaccins antirabiques vétérinaires de qualité[65].

La République de Chine (Taïwan) est exempte de la rage de 1961 à 2013, mais la maladie ressurgit en 2013 parmi les Melogale[66]^,[67].

La rage était endémique au Japon, avec un pic dans les années 1920, mais la vaccination des chiens et la lutte contre les chiens errants ont fait diminuer les cas[68]. En 1950, une loi a été votée pour lutter contre la rage[69], et les derniers cas sont recensés en 1954 et 1957[70]^,[71].

Depuis cette date, le Japon est considéré comme étant exempt de rage, même si des cas contractés à l'étranger, notamment aux Philippines, sont parfois encore déclarés[68]^,[72]^,[73].

L'Australie est officiellement exempte de rage. Un premier cas aurait été signalé en 1867[74]. Deux morts ont été constatées, en 1987 et 1990, la maladie ayant été contractée à l'étranger[75]. Des craintes existent quant à l'introduction de cette maladie par des animaux en provenance de l'Indonésie voisine[76].

Au Canada, la rage est une maladie qui doit obligatoirement être signalée. Chauve-souris, renard arctique ou roux, mouffette, raton-laveur ou animaux domestiques sont généralement la cause des infections[77]. L'Ontario est la province la plus touchée.

Aux États-Unis, en 2007, la rage canine a été déclarée éradiquée[78]. Chauves-souris, mouffettes et ratons-laveurs restent les principaux vecteurs d'infection[79].

L'épidémie de rage s'est déclarée chez les mouffettes dans le nord-est des États-Unis à partir des années 1970, et se répand dans les autres États. Le contrôle par vaccination orale[80]^,[81] est plus difficile qu'en Europe, à cause de la diversité des vecteurs, de l'étendue des territoires à traiter, et du coût plus élevé de ces campagnes[1].

En Amérique centrale et du sud, les campagnes soutenues de contrôle de la rage canine ont réduit les cas humains de façon très significative. En 2016, les cas humains transmis par le chien sont au nombre de 10 dans deux pays Haïti (8) et Guatemala (2). On compte toutefois 23 décès humains de rage transmise par des animaux autres que le chien : Brésil (3), Colombie (2), Guatemala (1), Mexique (2), Pérou (15)[39].

Chez l'animal, les symptômes dépendent de l'espèce concernée. Il s'agit le plus souvent de troubles du comportement (forme furieuse, léthargique, paralytique... ou formes intriquées, intermédiaires, évoluant l'une en l'autre), ou encore activité diurne d'un individu appartenant à une espèce nocturne[82].

Chez le chien, la rage évolue en trois phases[9] :

1. Le début où l'on observe une brusque modification du comportement habituel : chien devenant plus agressif ou au contraire plus caressant, ou encore chien apathique, recherchant la solitude et l'obscurité.
2. Puis vient une phase d'excitation avec une hyperesthésie et parfois des convulsions des muscles faciaux (en particulier des masséters). L'aboiement d'un chien enragé est spécifique (« bitonal »). Un comportement anormalement agressif est fréquent, mais pas systématique. L'animal cherche à mordre tout objet se situant à proximité de sa tête, et ne lâche pas prise après morsure. Le chien enragé peut ingérer n'importe quel objet (bois, pierre, paille...) et leur présence dans l'estomac d'un chien était autrefois une aide au diagnostic de rage[83].
3. La dernière phase est paralytique, avec une hypersalivation marquée, dépression et coma[9]. La mort survient par arrêt respiratoire vers le dixième jour après le début des symptômes.

Le vétérinaire cherche ainsi systématiquement à écarter en première intention la rage lorsqu'un chien vient en consultation avec des troubles nerveux.

Vache enragée chargeant un chien. Un diagnostic traditionnel de rage bovine consistait à mettre la vache suspecte en présence d'un chien et à observer le résultat.

Les bovidés sont très sensibles à la rage, de même les ovidés et caprinés peuvent présenter des formes furieuses de rage. Mais habituellement ils ne mordent pas et vont plutôt charger[83].

La rage du cheval est rare, mais elle est furieuse et dramatique : le cheval enragé se précipite sur tout animal à proximité, y compris l'homme, et sur tout objet jusqu'à se briser la mâchoire. Il peut aussi se déchirer et se mordre lui-même[83].

Patient atteint de la rage.

L'incubation est variable, habituellement comprise entre un et trois mois[84] (extrêmes de quelques jours à plus d'un an[35]). Ce temps long d'incubation rend possible la prévention vaccinale de la rage, même après morsure.

Ce temps d'incubation varie selon l'importance de la dose infectieuse (quantité de virus inoculé), du lieu d'inoculation et de sa richesse en terminaisons nerveuses [85]. Par exemple une morsure rabique délabrant la face a une incubation plus courte qu'une morsure égratignant le mollet ; ou une morsure à la main qu'une morsure au tronc.

Les premiers signes sont non spécifiques, à type de douleurs au niveau du point d'inoculation. Il peut exister un prurit, une réaction locale[86]. La maladie se poursuit par l'apparition de signes neurologiques : anxiété, confusion, agitation avec troubles du comportement avec insomnies, troubles des fonctions cérébrales supérieures. Ces troubles évoluent vers une encéphalite qui peut se présenter sous deux formes : la forme furieuse (70 à 90 % des cas) et la forme paralytique (10 à 30 % des cas)[84].

L'hydrophobie rabique serait présente plus fréquemment lorsque la transmission a été faite par un chien[87]. C'est un signe classique de rage, elle consiste en un spasme à la déglutition des liquides, avec risque d'étouffement et de fausse route. Ce spasme est lié à une hyperesthésie du pharynx et du larynx (sensation de brûlures insoutenable à l'ingurgitation d'eau). Par réflexe pavlovien, les spasmes de l'hydrophobie rabique se déclenchent à la seule perception (vision, audition...) ou évocation de l'eau[85].

Beaucoup moins fréquentes sont l'aérophobie réalisant un spasme facial extensif déclenché par un souffle d'air derrière l'oreille, avec peur réflexe des situations à courants d'air ou air frais[84]^,[85], et la photophobie[3] qui se retrouve dans de nombreuses affections autres que la rage.

L'encéphalite proprement dite se manifeste par des hallucinations, doublement de vision et d'éventuels délires avec état d'agitation, pouvant être compliquées par des convulsions, une fièvre. Le décès survient en quelques jours par arrêt cardio-respiratoire.

Selon des chroniqueurs du XVII^e siècle, « A Sewen, dans la vallée de Masevaux, à l’automne en 1672 un loup mord beaucoup de personnes, chacune est prise d’un fou rire et en mourrait après la morsure[88]. »

Dans 10 à 30 % des cas, la maladie prend la forme d'une paralysie ascendante ressemblant au syndrome de Guillain-Barré. L'évolution est plus longue, moins dramatique, sans hydrophobie[89], mais finalement presque toujours mortelle. Ces cas sont souvent mal diagnostiqués, d'où une sous-notification des cas de rage dans le monde[84].

C'est la première étape et elle consiste à traiter localement afin d'éliminer un maximum d'agents pathogènes au niveau du point d'entrée de l'infection par des moyens à la fois mécanique (lavage) et chimique (antisepsie). En ce sens la plaie de la morsure doit être immédiatement lavée abondamment à l'eau savonneuse puis rincée à l'eau pure, et enfin désinfectée avec un antiseptique (alcool à 70°, dérivé iodé ...)[94].

Les plaies importantes font l'objet d'une prise en charge aux urgences, où elles sont explorées et réparées chirurgicalement. L'antibiothérapie est indiquée selon les circonstances. La prévention du tétanos est systématique.

Le risque de contamination rabique dépend de nombreux facteurs.

Il y a déjà le facteur territorial, avec une emphase sur les pays endémiques de rage des animaux terrestres. Dans d'autres pays, comme en France métropolitaine, la rage des animaux terrestres est considérée comme étant éliminée. Toute morsure de chauve-souris sur le territoire, ainsi que toute morsure survenue à l'étranger en pays endémique de rage, sont potentiellement à risque et doivent être traitées. Un risque exceptionnel persiste également en cas de morsure ou léchage par un chien illégalement importé.

Cela dépend aussi du sort de l'animal mordeur selon que l'animal est retrouvé vivant (mis en surveillance) ou mort, ou non retrouvé. Sur le territoire français (sauf Guyane et Mayotte), il n'est plus recommandé de vacciner les personnes mordues par un mammifère terrestre, quand l'animal n'est pas disponible (non retrouvé) ; le risque résiduel d'un animal importé infecté étant considéré comme négligeable à l'échelle nationale française, estimé à 7,52 × 10⁻¹⁰[95].

Il y a aussi la nature du contact : avec les plaies par morsures, griffures, etc, le risque est élevé tandis qu'il sera plus faible par contact direct simple (léchage, attouchement de la face de l'animal) ou indirect (objets souillés, animal qui vient d'être mordu par l'animal suspect)[94].

Entre aussi en compte le siège de l'éventuelle morsure (à la face, au cou, et aux extrémités, elles sont plus dangereuses). En l'absence de traitement, la probabilité moyenne de développer la rage après morsure d'un animal enragé est de 55 % pour une morsure à la tête, 22 % au membre supérieur, 9 % au niveau du tronc et 12 % au membre inférieur[31]. L'interposition de vêtements intacts (non déchirés) est considérée comme protectrice.

L'OMS distingue trois niveaux de risques avec un animal enragé ou présumé enragé[31], ces recommandations s'appliquent en France[94] :

1. Catégorie I : contact ou alimentation de l'animal, léchage sur peau intacte. Pas de traitement antirabique.
2. Catégorie II : peau découverte mordillée, griffures bénignes sans saignements, léchage sur peau érodée. Vaccination immédiate, interrompue si la rage de l'animal n'est pas confirmée.
3. Catégorie III : morsure ou griffure ayant traversé la peau, contamination d'une muqueuse par la salive de l'animal. Administration immédiate d'immunoglobulines antirabiques en même temps que la vaccination.

Joseph Meister, vacciné contre la rage en 1885.

Le traitement post-exposition est réalisé dans un centre antirabique. Il repose sur plusieurs injections rapprochées de vaccin, associées selon les cas à des immunoglobulines spécifiques.

Les immunoglobulines antirabiques sont d'origine équine ou humaine, ces dernières étant plus chères. Si possible, elles sont injectées au niveau des morsures, et en même temps que la première injection de vaccin. Elles ne doivent pas être injectées après le septième jour du traitement vaccinal[95].

En France, on utilise des vaccins inactivés, produits sur cultures cellulaires soit cellules Vero, soit sur cellules d'embryon de poulet. Il existe différents protocoles par injections intramusculaires :

• protocole dit de « Essen » : en 5 injections aux jours 0, 3, 7, 14 et 28.
• dit de « Zagreb » : en 4 injections 2-1-1 aux jours 0, 7 et 21.
• dit de « Essen réduit » : en 4 injections aux jours 0, 3, 7, et 14.
• un schéma encore plus raccourci en 3 injections est en cours de validation par l'OMS[95].

En 2018, les données disponibles indiquent que la voie intradermique est d'une efficacité équivalente à la voie intramusculaire en réduisant les coûts et la dose nécessaire[96].

Dans tous les cas, le patient doit être hospitalisé, avec des précautions d'hygiène simples pour le personnel, le virus ne se transmettant au soignant que si la peau est lésée.

La rage déclarée, c'est-à-dire la rage qui a déjà produit ses premiers symptômes (ce qui indique que le virus est parvenu aux centres nerveux), est une maladie presque toujours mortelle chez l'humain. L'accent est mis sur les soins palliatifs pour les patients à rage confirmée, respectant l'intimité, la dignité et les besoins culturels du patient et de sa famille[97].

Les principaux soins sont l'hydratation, des tranquillisants comme les benzodiazépines, et des sédatifs comme la morphine. Les soins invasifs sont à éviter[97].

Les cas de survie sont tout à fait exceptionnels. Fin 2004, à Wauwatosa dans le Wisconsin, un traitement expérimental a permis de sauver sans vaccination une jeune adolescente américaine, nommée Jeanna Giese, contaminée par une chauve-souris. Le traitement, depuis connu sous le nom de protocole de Milwaukee, consiste à plonger le patient dans un coma artificiel pour ralentir la progression de la maladie et à lui administrer un traitement médical intensif[98]. Un article paru en 2009 a recensé 25 tentatives d’application de ce traitement dans sa première version avec un taux de survie de 8 % (soit 2 sur les 25), et 10 dans sa seconde version avec deux survivants, soit 20 %[99]. Un article scientifique de 2016[100] et un rapport d'experts de l'OMS de 2018[97] recommandent de ne plus utiliser ce protocole, en raison du taux d'échecs et des séquelles graves en cas de survie.

Selon ce rapport, les traitements dits agressifs ou expérimentaux devraient être soumis et approuvés par des comités d'éthique, après discussion avec les familles[97].

Il faut signaler immédiatement tout cas de rage au chef technique ou à l'autorité administrative locale. Tout chien mordeur doit être considéré comme suspect de rage, car un chien infecté peut transmettre le virus avant l'apparition des premiers symptômes.

Aussi est-il nécessaire, si le diagnostic est incertain, de le garder en quarantaine en observation pendant au moins quinze jours, avec trois examens de vétérinaire aux jours 0, 7 et 15[95]. Le chien doit être nourri et abreuvé. Si le chien est enragé, et si les signes progressent après les premiers symptômes, il peut être euthanasié[101], car il mourra au bout de dix jours.

Un vaccin préventif contre la rage existe et reste recommandé en France pour les voyageurs, professionnels et chiroptérologues risquant d'être exposés au virus[27]. Il est inoculé aux personnes dont l'activité est un facteur de risque d'infection. Les vétérinaires ou les personnes se rendant dans les pays où la maladie est endémique en sont des exemples.

À noter que la chloroquine, médicament antipaludéen diminue l'efficacité du vaccin intramusculaire contre la rage et ce, en prophylaxie, comme en pré-exposition[102].

Portrait de Louis Pasteur par Albert Edelfelt.

La vaccination préventive utilise les mêmes vaccins que ceux de la vaccination curative. En France, les deux vaccins humains disponibles appartiennent aux vaccins, dits de 3^e génération, préparés sur cultures cellulaires[40]^,[103] :

• vaccin inactivé, produit sur cellules Vero (PVRV, « purified Vero cell rabies vaccine ») : Vaccin rabique Pasteur^₢.
• vaccin inactivé, produit sur cellules embryonnaires de poulet (PCECV, purified chick embryo cell vaccine) : vaccin Rabipur^₢.

Il existe d'autres vaccins, produits sur d'autres cultures cellulaires, telles que sur cellules diploïdes humaines (HDCV, « Human diploid cell culture rabies vaccine ») .

Le protocole est celui recommandé par l'OMS, en 3 injections aux jours 0, 7 et 28. Les rappels éventuels ultérieurs se font en fonction d'un suivi sérologique tous les 2 ans en situation à faible risque et tous les 6 mois en risque élevé. Ce vaccin préventif ne dispense pas d'une vaccination curative en cas de morsure : chez le sujet déjà vacciné, non immunodéprimé, elle est réduite à deux injections aux jours 0 et 3[95].

Ces vaccins sont très supérieurs aux anciens vaccins préparés sur tissus nerveux, aussi bien du point de vue de l'efficacité que de l'innocuité. Depuis 1984, l'OMS recommande l'abandon complet de ces anciens vaccins[96]. En 2018, ce type de vaccin sur tissu nerveux reste encore utilisé en usage humain dans quatre pays : Algérie, Argentine, Bolivie et Éthiopie[104].

Les effets indésirables des vaccins antirabiques sur cultures cellulaires sont des douleurs et inflammations mineures chez 35 % à 45 % des sujets vaccinés, et des manifestations bénignes telles que réaction fébrile, maux de tête, malaises et troubles digestifs chez 5 à 15 % des vaccinés. Les manifestations graves sont rares et la survenue de troubles neurologiques n'a pas été démontrée[105].

Le commerce international d'animaux domestiques et sauvages obéit à une réglementation incluant la présentation d'un certificat vétérinaire international validé. La règlementation de chaque pays pour l'importation d'animaux vivants doit être conforme aux standards de l'OIE[106].

Les épizooties de rage sauvage terrestre se traitent par vaccination, notamment par voie orale. La réduction des populations sauvages n'est pas recommandée.

Les campagnes de vaccination de masse ciblent principalement les chiens. Cette stratégie s'est avérée efficace sur tous les continents, en arrêtant la transmission entre les chiens, et en réduisant la transmission du chien à l'homme et à d'autres mammifères[33], avec une couverture vaccinale minimum de 70 %. Cette vaccination doit s'accompagner, selon le contexte, d'un contrôle des chiens errants, mais pas de leur abattage qui est inefficace à long terme, et contre-productive (le ciblage des chiens errants fait négliger la vaccination des chiens domestiques)[101].

De même une stratégie de stérilisation des chiens peut être envisagée dans des situations particulières, mais la priorité est à la vaccination, moyen le plus efficace pour réduire la rage canine, et indirectement la rage humaine[107].

Graphe (d'après chiffres du CNEVA devenu l'AFSSA de Nancy) montrant l'inefficacité de l'empoisonnement du renard, et l'efficacité de la vaccination orale. Les points bleus montrent ce qui se serait probablement produit, sur la base des tendances antérieures et par comparaison avec des pays n'ayant pas vacciné.

Au cours de la Seconde Guerre mondiale, une rage des renards réapparait en Europe de l'Est (probablement à la suite de l'élimination des loups de ces régions). Signalée en Pologne en 1945, elle progresse vers l'Ouest à une vitesse moyenne de 40 km par an et parvient en France (Moselle) en 1968[108]^,[109]. Dans les années 1970, la rage des renards s'étend sur le quart nord-est du territoire français. Le maximum est atteint en 1989 (27 départements touchés, et 4212 cas de rage animale confirmés en laboratoire)[109].

Le Danemark s'est protégé sur sa frontière, par la destruction systématique des renards sur une bande de 30 km de large. Cette méthode a été critiquée pour son efficacité de courte durée, les renards des régions voisines venant réoccuper les zones traitées. En Suisse et en Allemagne, des essais de capture de renards, vaccinés comme les chiens (injection intra-musculaire) puis relâchés, sont des échecs, car trop difficiles à réaliser[110].

À partir de 1971, des chercheurs américains démontrent qu'il est possible de vacciner les renards par voie orale par virus vivant atténué. En 1978, les Suisses sont les premiers à appliquer cette méthode sur le terrain, en utilisant comme appâts des têtes de poulets contenant une capsule de vaccin.

On a montré en laboratoire que le virus peut être transmis par voie orale à des rongeurs[111]. Aussi les autres pays, appuyés par l'OMS, préfèrent garder une attitude prudente. C'est seulement à partir de 1983, que d'autres essais ont lieu en utilisant d'autres appâts et d'autres vaccins améliorés grâce à la technique des anticorps monoclonaux. C'est notamment le cas de pays comme le Luxembourg, la Belgique, l'Allemagne, l'Autriche et l'Italie[110].

La France adopte cette méthode d'appâts vaccinant en 1986, par largage à partir d'hélicoptères en 1988. À partir de 1990, la rage du renard diminue régulièrement et fortement chaque année, jusqu'à atteindre des niveaux négligeables en 1998 (4 cas de rage animale, chacun sur une espèce différente : un renard, une chauve-souris, un chien et un chat)[109].

La vaccination des renards a lieu lors de la lutte contre la rage vulpine. Des appâts contenant une dose du vaccin dans une capsule sont mis en place, généralement par hélicoptère, et sont mangés par les renards, permettant la libération du vaccin[112]. La vaccination orale a été expérimentée la première fois en Suisse en 1978.

Des vaccinations massives de ce type permettent l'éradication de la maladie chez les renards. Le taux de vaccination des renards doit être d'au moins 75 %.

En ce qui concerne la rage des chauves-souris, celles-ci sont peu accessibles. L'éducation du public est primordiale[113]. Dans des zones où des chauves-souris vampires sont porteuses de rage de manière endémique (Amérique du Sud), il est recommandé de se protéger des morsures de chauves-souris pendant la nuit. Ainsi, les voyageurs en forêt dormiront sous moustiquaire même en l'absence de moustiques. La moustiquaire devra être disposée de façon suffisamment ample pour qu'il soit impossible à une chauve-souris de mordre la personne au travers de la moustiquaire.

En Europe, la rage de chauve-souris autochtone est documentée depuis 1954 en Allemagne, puis dans les autres pays européens (France en 1989). L'espèce majoritairement en cause est une chauve-souris insectivore, la sérotine commune. Une chauve-souris enragée se caractérise par une activité diurne, un vol impossible, une paralysie ou une agressivité. Il est déconseillé de manipuler une chauve-souris à terre, trouvée en plein jour[25]^,[26].

En Europe, il est recommandé de ne pas manipuler des chauves-souris retrouvées blessées à terre ou errant de jour hors de leur habitat[25]^,[26].

• OMS (1984). Comité OMS d'Experts de la Rage, pdf, 116 p.
• Jean Théodoridès, Histoire de la rage : cave canem, Paris/New York/Barcelone, Masson, 1986, 289 p. (ISBN 2-225-80710-8). .
• (en) Kenneth F. Kiple (dir.), The Cambridge World History of Human Disease, Cambridge, Cambridge University Press, 1993, 1176 p. (ISBN 0-521-33286-9), partie VIII, chap. 115 (« Rabies »), p. 962-967. 
• Jean-Marie Huraux, Traité de virologie médicale, Paris, Estem, 2003, 699 p. (ISBN 2-84371-203-3).
• (en) Stanley Plotkin, Vaccines, Philadelphie, Saunders Elsevier, 2008, 1725 p. (ISBN 978-1-4160-3611-1, lire en ligne), chap. 27 (« Rabies vaccines »), p. 687-714.
• Direction Générale de la Santé, Guide des vaccinations 2012, INPES, 2012 (ISBN 978-2-916192-28-4, lire en ligne), « La vaccination contre la rage », p. 181-191.
• E. Pilly, Maladies infectieuses et tropicales, Paris, CMIT -Alénia Plus, 2017, 720 p. (ISBN 978-2-916641-66-9), chap. 98 (« Rage »), p. 485-488. 
• OMS, « Vaccins antirabiques : Note de synthèse », Relevé Epidémiologique Hebdomadaire, n^o 16,‎ 20 avril 2018, p. 201-219. (lire en ligne).
• HAS, Vaccination contre la rage, 2018 (lire en ligne)
• (en) WHO, WHO Expert Consultation on Rabies : Third Report, WHO Press, 2018, 183 p. (ISBN 978-92-4-121021-8, lire en ligne). .

• Émile Roux
• Journée mondiale de la rage
• Histoire de la rage
• Liste des maladies infectieuses

• Rage sur le site du ministère de la Santé française
• (en) Rabies sur le site de l'OMS
• Notices dans des dictionnaires ou encyclopédies généralistes :

  • Encyclopædia Britannica
  • Encyclopædia Universalis
  • Gran Enciclopèdia Catalana
  • Gran Enciclopedia de Navarra
  • Swedish Nationalencyklopedin
  • Maine: An Encyclopedia
  • Store norske leksikon
  • Uppslagsverket Finland

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