Mammographie

La mammographie a pour but de déceler au plus tôt des anomalies dans les tissus mammaires avant même qu'elles n'aient provoqué des symptômes cliniques. Elle permet ainsi de détecter des cancers avant qu'ils ne soient palpables. Actuellement, il est conseillé en France à toutes les femmes de 50 à 75 ans de réaliser une mammographie régulièrement.

En 1913, Albert Salomon, un chirurgien allemand, remarque qu'il est possible de distinguer différents types de cancer du sein en radiographiant des échantillons. Un radiologue américain, Stafford L. Warren, reprend l'idée en 1930. En 1949, l'uruguayen Raul Leborgne insiste sur la nécessité de compresser le sein lors de l'examen pour identifier au mieux les lésions. Jacob Gershon-Cohen, radiologue à Philadelphie, réalise les premières mammographies préventives au milieu des années 1950[6].

Pour réaliser cet examen, le manipulateur en électroradiologie médicale utilise un mammographe. Cet appareil se compose d'un générateur de rayons X de faible énergie (entre 20 et 50 keV) et d'un système de compression du sein. La radiographie était auparavant réalisée sur des films argentiques ou sur des systèmes de radiologie digitale de haute qualité (pixels de 50 µm maximum et détecteurs de grande Detective Quantum Efficiency (DQE).

L'examen consiste à comprimer à tour de rôle les deux seins puis à les exposer à une faible dose de rayons X. La compression est obtenue par une pelote de compression spécialement conçue pour ce type d'exploration et réglée pour qu'elle soit tolérable pour la patiente. Cette compression permet l'étalement des tissus mammaires ce qui facilite la visualisation des structures du sein et la détection d'éventuels nodules via une augmentation du contraste au niveau de l'image obtenue. Elle permet également de réduire la dose de rayons X délivrée. Plusieurs clichés sont alors réalisés.

Il existe des logiciels d'aide à l'interprétation des mammographies mais leur intérêt n'est pas démontré[7].

Après la mammographie, un radiologue analyse les clichés, interroge la patiente et réalise un examen clinique : il examine l’aspect de la peau et du mamelon. Il palpe les seins et recherche de ganglions anormaux. La mammographie ne permet pas toujours de donner d’emblée un diagnostic définitif : elle permet de voir s’il existe une anomalie dans le sein, mais elle ne permet pas de déterminer avec certitude s’il s’agit ou non d’un cancer. Une ponction mammaire est souvent nécessaire pour confirmer le pré-diagnostic et déterminer si les nodules sont bénins ou malins.

D’autres examens complémentaires sont alors nécessaires pour établir le diagnostic :

• échographie mammaire
• prélèvement
• IRM mammaire

En Belgique, le dépistage systématique du cancer du sein s'adresse aux femmes âgées de 50 à 69 ans, au rythme d'un examen tous les deux ans[8]^,[9].

Entre 40 et 49 ans, le dépistage n'est pas efficient pour les femmes ne présentant pas de risque particulier[10].

Dans les familles où un cancer du sein est survenu avant la ménopause, on recommande aux autres femmes ayant un lien rapproché avec cette personne (fille, sœur, nièce...) de passer leur première mammographie 5 ans avant l'âge de survenue du premier cancer mais jamais avant 30 ans (pour cause de rayonnement). Dans le cas des jeunes femmes de moins de 30 ans, l'examen prescrit sera une échographie mammaire[11].

Par ailleurs, il arrive aussi que les hommes puissent être concernés par la mammographie. En effet, même s'il est rare (< 0,01 %[12]), le cancer du sein existe chez l'homme. Une mammographie sera prescrite chez l'homme devant toute modification du mamelon ou grosseur perçue à la palpation (la mammographie peut être prescrite dans le cas de gynécomastie pour éliminer le diagnostic de cancer).

Enfin, avant toute chirurgie plastique mammaire, la mammographie est un examen obligatoire et ce, quel que soit l'âge du patient^{[réf. souhaitée]}.

Dans toute mammographie :

La compression des seins entre les deux plaques de la machine engendre une douleur. Celle-ci serait généralement peu intense. L’anxiété est souvent le plus gros désagrément. Celle-ci est facilement diminuée lorsque les résultats sont donnés rapidement. Des erreurs de diagnostics peuvent entraîner des examens complémentaires inutiles, coûteux, désagréables. D’autres effets indésirables sont ainsi engendrés.

Dans le cadre des dépistages :

Lorsqu’une anomalie est détectée, la patiente reçoit un traitement. Cependant, il n’est pas certain que la tumeur aurait évolué en cancer. Cela entraîne de l’angoisse et des désagréments dus à la prise en charge anticancéreuse. L’irradiation répétée pourrait entraîner un grand nombre de cancers du sein[13].

Une des raisons pour lesquelles le programme de dépistage organisé est critiqué est la présence de faux-positifs et faux-négatifs.

Certaines femmes seront diagnostiquées négatives alors qu’elles auront une tumeur au sein. Elles seront rassurées à tort et tarderont à refaire une mammographie. Parfois même, elles n’iront qu’après l’apparition des symptômes.

L'autre cas est le faux-positif. Dans cette situation, certaines femmes seront diagnostiquées comme cancéreuses, ou simplement mal conseillées, alors qu'elles ne sont porteuses d'aucune lésion évolutive. Le surdiagnostic peut entraîner une médicalisation et un traitement inutile. La plupart du temps, ces patientes reçoivent des examens complémentaires désagréables et angoissants qui redresseront l'erreur. Mais dans certains cas, plus rares, le surdiagnostic aboutit à une intervention chirurgicale associée à de la radiothérapie, voire à de la chimiothérapie.

Afin de limiter ces désagréments, les centres de dépistage ont mis en place certaines obligations. Les radiologues des centres de dépistages sont formés afin de faire des clichés d'une qualité optimale. En outre, un deuxième radiologue relit systématiquement les examens en cas de cliché normal[14]. Cette double lecture permet de réduire le taux de faux-négatifs. Ce dispositif n’existe cependant que dans le cas d'un dépistage organisé.

Comme tout de dépistage, le rapport bénéfice-risque n'est positif qu’après la ménopause en cas d'absence d'antécédents familiaux (facteur de risque)^{[réf. souhaitée]}. Le cancer du sein est plus rare chez les femmes jeunes. De plus, les images de mammographie sont plus difficiles à interpréter, à cause de la densité des seins.

Assez régulièrement, de nouvelles études remettent en cause les effets des dépistages du cancer du sein sur la réduction de la mortalité. C’est pourquoi il existe aujourd’hui encore des controverses sur le programme de dépistage.