Granulomatose avec polyangéite

La granulomatose avec polyangéite (ou granulomatose de Wegener) est une maladie auto-immune qui a été décrite en 1939 par l'anatomopathologiste allemand Friedrich Wegener (1907–1990). Cette maladie est une vascularite systémique caractérisée par un aspect anatomopathologique de granulome et une localisation oto-rhino-laryngologique et pulmonaire prédominante.

Granulomatose avec polyangéite
Coupe histologique montrant les caractéristiques de la granulomatose de Wegener : vascularite et granulomes accompagnés de cellules géantes polynucléées. coloration H&E.
Spécialité Immunologie et rhumatologie
CISP-2 K99
CIM-10 M31.3
CIM-9 446.4
OMIM 608710
DiseasesDB 14057
MedlinePlus 000135
eMedicine 332622
eMedicine med/2401 
MeSH D014890
Symptômes Vascularite et Inflammation granulomateuse
Médicament Cyclophosphamide
Patient UK with polyangiitis Granulomatosis with polyangiitis

Mise en garde médicale

Cette vascularite atteint les petits et les moyens vaisseaux sanguins. Dans ce type de maladies, on trouve également :

Épidémiologie

La granulomatose de Wegener est une maladie rare. Son incidence est de 11 cas par million et par an.

La maladie peut être observée à tous les âges de la vie avec un pic entre 40 et 50 ans et une légère prédominance masculine.

Anatomopathologie
Vue en immunofluorescence d'ANCA sur neutrophiles (fixés à l'éthanol) provenant d'un patient atteint de granulomatose de Wegener La présence d'ANCA est une des caractéristiques de la maladie (anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques).

Il existe une angéite nécrosante aiguë des veinules et des artérioles associée à un granulome à cellules géantes multinucléées, mais l'image est rarement spécifique.

Pathogénie

Une infection bactérienne à type d'E. coli est souvent à l'origine du déclenchement de la maladie ou d'une poussée. Mais aucune preuve médicale à ce jour n'appuie cette affirmation.

Il y a de gros arguments en faveur d'un processus auto-immun (maladie auto-immune) par l'intermédiaire des ANCA et/ou d'une activation des lymphocytes T.

Une prédisposition génétique est discutée.

Clinique

Manifestations ORL

Elles sont les plus fréquentes et les plus précoces dans le cours de la maladie. Il existe une rhinite croûteuse et ulcérée, avec obstruction, rhinorrhée purulente et sanglante.

Il peut y avoir des complications à type de destruction cartilagineuse ou osseuse.

Le scanner montre une atteinte sinusienne plus ou moins sévère.

Les manifestations auditives, laryngées et salivaires sont plus rares.

Manifestations pulmonaires

Douleurs thoraciques, toux sèche, dyspnée et hémoptysies peuvent se voir.

La radio et le scanner mettent en évidence des lésions nodulaires multiples (parfois pseudotumorales) et des infiltrats d'allures diverses. L'exploration endoscopique avec biopsie est souvent à l'origine du diagnostic.

L'atteinte pleurale est rare. Des sténoses bronchiques sont possibles.

Manifestations rénales

Il existe un tableau de glomérulonéphrite[1] avec hypertension artérielle, protéinurie (rare syndrome néphrotique) et hématurie microscopique.

L'évolution vers une insuffisance rénale rapidement progressive est possible[2].

La biopsie rénale montre une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire.


Manifestations neurologiques

Elles sont présentes dans un tiers des cas, avec pour moitié une atteinte nerveuse périphérique[3]. L'atteinte périphérique est souvent précoce et peut parfois constituer la seule manifestation de la maladie[4].

L'atteinte du système nerveux central concerne environ un patient sur dix[5].

Autres manifestations

Biologie

Un grand syndrome inflammatoire incluant une anémie est présent. Un « orage immunologique » incluant différents auto-anticorps non spécifiques est possible. Le test caractéristique est la présence d'un taux élevé d'anticorps de type ANCA.

Diagnostic

La preuve histologique n'est pas toujours évidente, car l'aspect des lésions peut être incomplet. Les ANCA à un taux élevé sont un gros argument, mais le diagnostic ne doit pas être rejeté en cas de négativité de ce test. Lorsque le tableau est complet le diagnostic est facilement évoqué mais la possibilité de formes localisées, notamment sans atteinte rénale, pose de nombreux problèmes de diagnostic. L'association à d'autres maladies de système est toujours possible, créant parfois des formes « frontières » floues : diabète, thyroïdite d'Hashimoto, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, sclérodermie systémique, pseudo polyarthrite rhizomélique, maladie de Horton, polychondrite récidivante, syndrome de Gougerot Sjögren, lupus érythémateux disséminé, etc.

Traitement

Généralités

Le traitement de la maladie de Wegener est efficace. Il associe une corticothérapie à forte dose (en bolus en traitement d'attaque) à un immunosuppresseur, essentiellement le cyclophosphamide. Ce traitement a bouleversé le pronostic de la maladie permettant la mise en rémission. Le traitement d'entretien consiste à trouver la plus faible dose possible. Il est poursuivi plusieurs mois après la mise en rémission. Ce traitement n'est pas sans danger : complications inhérentes à toute corticothérapie et à tout traitement immunosuppresseur prolongé.

Traitements possibles

Avant que les corticoïdes soient disponibles, la mortalité était de 90 % à échéance d'un an, la survie moyenne étant de 5 mois. Les stéroïdes avaient ensuite prolongé la survie jusqu'à 8 mois. L'introduction du cyclophosphamide (CYC) dans les années 1970 a représenté une avancée majeure[6]. Le traitement initial est généralement une association de corticostéroïdes et de cyclophosphamide (CYC) par voie orale, respectivement 1 mg·kg-1·j-1 et 2 mg·kg-1·j-1. Parfois, le CYC est administré par intraveineuse. La surveillance de la numération des globules blancs est essentielle dans le succès du traitement. Une fois la rémission atteinte (normalement en 3 à 6 mois), on prescrit de l'azathioprine ou du méthotrexate[6] , qui sont moins toxiques. La durée totale du traitement devrait être d'au moins un an. Le traitement est plus long dans le cas des patients à risque. Les corticostéroïdes sont diminués graduellement jusqu'à une dose de 5 à 10 mg·j-1. Une plasmaphérèse peut aider à traiter les cas les plus sévères, ou dans le cas d'hémorragie pulmonaire. Les données expérimentales concernant les autres traitements sont très limitées[7].

Dans le cas d'une affection localisée, le traitement antibiotique par cotrimoxazole est recommandé, accompagné de stéroïdes en cas d'échec de ce traitement[8].

Dans le cas d'une maladie menaçant un organe, des injections intraveineuses sous forme de bolus de cyclophosphamide accompagnées de stéroïdes sont recommandées. Une fois la rémission obtenue, l'azathioprine et des stéroïdes peuvent être utilisés en traitement de maintien.

Dans les cas de vascularite rénale sévère, le traitement précédent est accompagné d'un remplacement du plasma (plasmaphérèse).

En cas d'hémorragie pulmonaire, de fortes doses de cyclophosphamide accompagnées de méthylprednisolone en bolus peuvent être utilisées. Une autre possibilité est le CYC, des stéroïdes et un remplacement du plasma.

Dans les cas sévères ne réagissant pas aux traitements, les résultats sont positifs dans le cas d'utilisation de mycophénolate mofetil, 15-déoxyspergualin, de globuline anti-thymocyte, de rituximab[9] et d'infliximab. Les résultats expérimentaux sont moins positifs pour l’immunoglobuline intraveineuse[6] et l'étanercept[10].

Dans le cas de certains patients présentant une sténose subglottique sévère, une trachéotomie est nécessaire pour permettre le passage de l'air.

Le suivi du patient inclut la surveillance du bien-être général et des analyses en laboratoires régulières permettant d'avoir la certitude que la rémission est maintenue.

Évolution

Les évolutions péjoratives sont communes (86 %). Elles sont en particulier liées à l'atteinte rénale (insuffisance rénale chronique), mais aussi une perte d'audition voire la surdité[7]

25 à 40 % des patients subissent des rechutes par la suite, mais la majorité répond bien au traitement.

Les problèmes anatomiques (sinusites, sténose de la trachée) peuvent rendre nécessaire de petites interventions chirurgicales.

Histoire du nom

Le médecin écossais Peter McBride (1854–1946) fut le premier à décrire cette maladie en 1897 dans un article du British Medical Journal intitulé « Photographs of a case of rapid destruction of the nose and face[11]. » Heinz Karl Ernst Klinger (né en 1907) publia d'autres informations d'anatomie pathologique, mais la description complète fut l'œuvre de Friedrich Wegener (1907–1990), pathologiste allemand, dans deux rapports de 1936 et 1939[12].

La maladie était nommée, auparavant, « granulomatose pathergique »[13]. Elle est parfois confondue avec deux lymphomes malins, lethal midline granuloma et lymphomatoid granulomatosis[14].

En 2006, Alexander Woywodt (de Preston) et Eric Matteson (Mayo Clinic aux États-Unis) ont redécouvert que Wegener avait été impliqué, à un certain moment de sa carrière, dans le parti nazi. Wegener avait été recherché par les autorités polonaises et ses données avaient été transmises à la Commission aux crimes de guerre des Nations unies. Dans les faits, Wegener travailla dans des lieux proches du camp de Łódz. En raison des doutes que ces deux auteurs ont sur la conduite du docteur Wegener durant la Seconde Guerre mondiale, ils suggèrent de ne plus nommer la maladie en l'honneur de Wegener et de l'appeler « vascularite granulomateuse idiopathique » (anglais : ANCA-associated granulomatous vasculitis)[15]. Ces auteurs avaient également proposé d'abandonner l'usage d'autres éponymes[16].

En 2011, L'ARA, l'ASN et l'EULAR décident d'un commun accord l'abandon progressif du nom « Wegener »[17]. La maladie est dorénavant nommée « granulomatose avec polyangéite (de Wegener) » (anglais : granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s), acronyme : GPA). La mention de « Wegener » entre parenthèses sera progressivement abandonnée avec l'usage.

Anecdote
  • Dans l'épisode du soap opera Les Feux de l'amour diffusé le en France, on apprend que Liz Foster est atteinte de cette maladie.

Notes et références
  1. Heute C, Jiang L, Kraege V, Pralong F, Waeber B, van Dijken P, « Les problèmes complexes de Monsieur XL [Wegener granulomatosis] », Rev Med Suisse, vol. 4, no 144,‎ , p. 436-8. (PMID 18320776, lire en ligne [html])
  2. Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie, Néphrologie - Chapitre 10 Néphropathies glomérulaires, (lire en ligne)
  3. (en) Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE. « Neurological involvement in Wegener's granulomatosis: an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic » Ann Neurol. 1993;33:4-9. PMID 8388187
  4. (en) de Groot K, Schmidt DK, Arlt AC, Gross WL, Reinhold-Keller E, « Standardized neurologic evaluations of 128 patients with Wegener granulomatosis » Arch Neurol. 2001;58:1215-1221. PMID 11493161
  5. (en) Seror R, Mahr A, Ramanoelina J, Pagnoux C, Cohen P, Guillevin L, « Central nervous system involvement in Wegener granulomatosis » Medicine (Baltimore) 2006;85:54-65. PMID 16523054
  6. (en) Bosch X, Guilabert A, Espinosa G, Mirapeix E. « Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a systematic review » JAMA 2007;298(6):655–69. PMID 17684188 DOI:10.1001/jama.298.6.655
  7. (en) Seo P, Stone JH. « The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides » Am J Med. 2004;117(1):39-50. PMID 15210387.
  8. (en) C.A. Stegeman, J.W. Tervaert, P.E. de Jong, C.G. Kallenberg, Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group « Trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener's granulomatosis » N Engl J Med. 1996;335(1):16-20. PMID 8637536 http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/335/1/16
  9. (en) Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R, Langford CA, Hoffman GS, Kallenberg CG, St Clair EW, Fessler BJ, Ding L, Viviano L, Tchao NK, Phippard DJ, Asare AL, Lim N, Ikle D, Jepson B, Brunetta P, Allen NB, Fervenza FC, Geetha D, Keogh K, Kissin EY, Monach PA, Peikert T, Stegeman C, Ytterberg SR, Mueller M, Sejismundo LP, Mieras K, Stone JH; RAVE-ITN Research Group et al., « Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis », N Engl J Med., vol. 369, no 5,‎ , p. 417-27. (PMID 23902481, DOI 10.1056/NEJMoa1213277)
  10. (en) The Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group, « Etanercept plus standard therapy for Wegener's granulomatosis », N Engl J Med, 2005;352:351-361. PMID 15673801
  11. (en) Friedmann I, « McBride and the midfacial granuloma syndrome. (The second 'McBride Lecture', Edinburgh, 1980) », The Journal of laryngology and otology, vol. 96, no 1,‎ , p. 1–23 (PMID 7057076)
  12. (en) « article « Wegener's granulomatosis » », sur Who Named It?
  13. (en) Fienberg R, « Pathergic granulomatosis », Am J Med, vol. 19, no 6,‎ , p. 829–31 (PMID 13275478)
  14. (en) Mendenhall WM, Olivier KR, Lynch JW Jr, Mendenhall NP, « Lethal midline granuloma-nasal natural killer/T-cell lymphoma », Am J Clin Oncol, vol. 29, no 2,‎ , p. 202-6 (PMID 16601443)
  15. (en) Woywodt A, Matteson EL, « Wegener's granulomatosis--probing the untold past of the man behind the eponym », Rheumatology (Oxford), vol. 45, no 10,‎ , p. 1303–6 (PMID 16887845, DOI 10.1093/rheumatology/kel258)
  16. (en) Woywodt A, Matteson E, « Should eponyms be abandoned? Yes », BMJ, vol. 335, no 7617,‎ , p. 424 (PMID 17762033, DOI 10.1136/bmj.39308.342639.AD)
  17. (en) Ronald J. Falk, Wolfgang L. Gross, Loïc Guillevin, Gary Hoffman, David R.W. Jayne, J. Charles Jennette, Cees G.M. Kallenberg, Raashid Luqmani, Alfred D. Mahr, Eric L. Matteson, Peter A. Merkel, Ulrich Specks et Richard Watts; American College of Rheumatology; American Society of Nephrology; European League Against Rheumatism « Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener’s): An Alternative Name for Wegener’s Granulomatosis » Arthritis Rheum. 2011;63(4):863-4. PMID 21374588 DOI:10.1002/art.30286

Voir aussi

Bibliographie
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  • I. Figarella, T. Bazarbachi, B. Marie, P. Scheid, Y. Martinet, J.L. Schmutz « Nodules cutanés récidivants des membres inférieurs précédant de dix ans le diagnostic de granulomatose de Wegener [Cutaneous nodules recurring in the legs ten years before the diagnosis of Wegener's granulomatosis] » Revue Med Interne 2000;21(8):693-7. PMID 10989495
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  • Q. Reynaud, Palaghiu D, Barral FG, Camdessanché JP, Cathébras P. « Atteinte du sinus caverneux au cours d’une granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener) sans ANCA [An ANCA negative limited form of granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis) affecting the cavernous sinus] » Rev Med Interne 2013;34(4):237-41. PMID 23260573
  • İbrahim Koral Önal, Levent Özçakar, Kudret Temirel, Raşit Aran, Mevlüt Kurt (2005) « Endocardite fatale au cours de la granulomatose de Wegener : atteinte de la valve mitrale et masse intracardiaque [Fatal endocarditis in Wegener's granulomatosis: mitral valve involvement and an intracardiac mass] » Joint Bone Spine 2005;72(6):585-7 PMID 15922644
  • G. Sarlon, C. Durant, Y. Grandgeorge, E. Bernit, V. Veit, M. Hamidou, N. Schleinitz, J.-R. Harlé (2010) « Manifestations cardiaques au cours la granulomatose de Wegener : à propos de quatre observations et revue de la littérature [Cardiac involvement in Wegener's granulomatosis: Report of four cases and review of the literature] » Rev Med Interne 2010;31(2):135-9. PMID 19783329 (résumé)

Liens externes
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