Entorse de la cheville

Une entorse de la cheville est un dysfonctionnement partiel de la cheville causé par l'étirement excessif d'un ou plusieurs des ligaments de son articulation, diagnostiqué comme une lésion ligamentaire s'approchant d'un stade identifié comme exprimant sa gravité. Les modalités de traitement, prévention de la récidive comprise, dépendent des ligaments touchés et de l'importance de leur lésion. Contrairement à ce qui se passe lors d'une luxation, il n'y a pas de perte des rapports normaux entre les surfaces articulaires.

Entorse de cheville
Vue latérale d'une cheville humaine et de ses ligaments
CISP-2 L77
CIM-10 S93.4
CIM-9 845.00
DiseasesDB 726
MedlinePlus 003167
eMedicine 1907229
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Mise en garde médicale

Épidémiologie

L'entorse de cheville touche en moyenne une personne pour 10 000 habitants par jour[1] en France. Elle est rare avant la puberté et après l’âge de 55 ans[2]. Elle est un peu plus fréquente chez la femme et chez les pratiquants de certains sports (tennis...)[3]. Ces chiffres se retrouvent dans la plupart des pays industrialisés développés.

Définition
Mouvement d'inversion de la cheville, la plante de pied allant vers l'intérieur, classiquement en cause lors d'une entorse de cheville.

Une entorse de la cheville est l'étirement plus ou moins important d'un ou plusieurs des ligaments de l'articulation de la cheville. La définition médicale d'une entorse est une lésion ligamentaire consécutive à un traumatisme par mécanisme indirect sans perte des rapports normaux entre les surfaces articulaires, contrairement à ce qui se passe lors d'une luxation.

Au niveau de la cheville, c'est l'entorse du ligament collatéral latéral, ou ligament latéral externe ou LLE qui est de loin la plus fréquente (90 % des cas). Elle survient lors d'un mouvement d'inversion forcée du pied, c'est-à-dire lorsque le pied « part » vers l’intérieur alors que le reste de la jambe « part » vers l’extérieur.

L'entorse externe de la cheville touche dans la très grande majorité des cas le faisceau antérieur (ou talo-fibulaire antérieur). Néanmoins, on classe l'entorse en différents stades en fonction de la gravité et de la localisation de la lésion.

Examen clinique

Les circonstances de l'entorse sont précisées ainsi que la localisation de la douleur, l'importance de la gêne, avec les antécédents, en particulier s'il existe une notion d'entorse récidivante.

L'examen doit porter sur les deux chevilles, par comparaison : la présence d'une ecchymose, d'une tuméfaction, d'une position anormale, sont notées ainsi que les points douloureux.

Une fracture doit être éliminée. Elle est suspectée devant la présence d'une douleur à certains endroits et doit conduire à pratiquer une radiographie avant tout autre examen[4].

La présence d'un « tiroir antérieur » est évocateur d'une lésion du ligament antérieur talo-fibulaire[5]. L'intégrité du ligament calcanéo-fibulaire est testée par la mise en varus du pied. La compression à mi-mollet de l'ensemble tibia-fibula peut calmer la douleur en cas d'atteinte de la capsule ligamentaire. Elle est exacerbée par la rotation externe du pied mais ces deux signes sont peu fiables[6].

Examens complémentaires

La radiographie de la cheville permet d'éliminer une fracture. Faite en varus ou en valgus forcée, elle peut détecter une laxité ligamentaire.

L'Imagerie par résonance magnétique est cependant plus fiable[7], en particulier pour les lésions de la capsule ligamentaire[8].

Classification

Suivant le degré de lésion du ligament, les entorses sont classées en trois stades [5]:

  • le stade 1 : étirement ligamentaire seul. Il y a une réaction vasomotrice ainsi qu'une diminution de la proprioception liés à l'atteinte des récepteurs internes du ligament.
  • le stade 2 : rupture partielle.
  • le stade 3 : rupture complète.

La guérison va dépendre du type de lésion et la durée de la rééducation sera d'autant plus longue que le stade de l'entorse est important.

Traitement et rééducation

Au moindre doute, une fracture osseuse doit être éliminée par une radiographie osseuse.

Le traitement d'urgence de l'entorse de cheville doit se faire le plus tôt possible. Il correspond au protocole POLICE[9] de l'anglais :

  • Protection
  • Optimal Loading (Charge Optimale), les contraintes sur la cheville étant bénéfiques tant qu'on ne refait pas une entorse par-dessus.
  • Ice (Glace) ; mais l'utilisation de la glace est déconseillée d'après des études récentes[10].
  • Compression
  • Elevation (Élévation)

La majorité du raisonnement justifiant l'application de la partie ICE du protocole POLICE (et la totalité du protocole RICE) est basée sur des essais cliniques de faible qualité et des études en laboratoire portant sur des sujets non blessés ou des modèles animaux[11].

Le but est de protéger la lésion, de limiter l'apparition d'un œdème et de bloquer les phénomènes douloureux. Pour la suite des soins, il convient d'évaluer l'importance de la lésion (travail du médecin) et de décider si une radiographie est nécessaire. Pour cela il existe un certain nombre de critères (critères d'Ottawa[2]) qui permettent d'orienter la prise en charge.

Le traitement médicamenteux qui suit une entorse de cheville est souvent composé d'anti-inflammatoires ou AINS (Qu'on conseille généralement d'éviter les premières 72h, l'inflammation étant une phase essentielle de la cicatrisation) et d'antalgiques.

Concernant la rééducation, il parait impératif de suivre des séances de kinésithérapie (entre 6 et 12 suivant la gravité de la lésion) afin d'optimiser la guérison. L'objectif du kinésithérapeute étant dans un premier temps de diminuer les douleurs et l’œdème et de récupérer les amplitudes articulaires. Pour cela, le kinésithérapeute dispose de techniques variées (cryothérapie, électrothérapie, physiothérapie, massage, utilisation de bande compressive, mobilisation active/passive, mobilisations spécifiques...).

Le second temps de la rééducation de l'entorse de cheville passe par un renforcement des muscles stabilisateurs de la cheville (bien que cela soit encore controversé, muscles court et long fibulaires principalement même si l'isocinétisme peine à trouver des différences de force chez les sujets qui ont une cheville instable par rapport aux sujets sains), un renforcement des abducteurs de hanche, une amélioration du contrôle postural (sur plateau instable, à ne pas confondre avec le travail proprioceptif), la récupération de l'amplitude de dorsiflexion de cheville si ce n'est pas déjà fait et un travail proprioceptif. Ce second temps est appelé reprogrammation neuro-musculaire, il doit être réalisé avec des outils validés scientifiquement (Myolux par exemple) qui permettent de replacer la cheville dans des conditions qui se rapprochent le plus possible de la situation traumatique (marche, changements de direction, réception de saut...).

Le but de cette reprogrammation neuro-musculaire est d'entraîner le cerveau à se protéger des entorses de cheville soit par des phénomènes de pro-activation (anticipation de la contraction musculaire des éverseurs, qui se fait entre 80 et 100 ms avant de poser le pied au sol. Plus elle est précoce, plus la stabilité est importante.) soit par des phénomènes de délestage (on évite l'entorse en « diminuant » le poids du corps appliqué sur la cheville). Ce phénomène est permis par une triple flexion hanche, genou et cheville lors du mouvement d'inversion en charge.

Ce sont ces deux stratégies qui permettent d'éviter les entorses et ainsi de prévenir les récidives à la suite d'une rééducation.

[réf. nécessaire]

La chirurgie ne fait pas mieux que les autres traitements médicaux[12] et ne doit être discutée qu'en cas d'échec de ces derniers.

D'autres traitements ont été proposées, sans preuve d'efficacité : utilisation d'ultrasons[13], de l'acupuncture[14] ou oxygènothérapie hyperbarique[15].

Critères et délais de reprise

La reprise des activités sportives dépendra de la gravité de l'entorse et du type de sport du patient, pour cela il faut prendre en compte plusieurs critères : pas de douleur, pas d’œdème, mobilité complète, marche dans les escaliers en pente, course... De manière générale on considère que pour une entorse de stade 1 ou 2 il faut 21 jours d'arrêt d'activité et de protection de la lésion. Pour une entorse de stade 3 il faut compter 45 jours de mise au repos.

Symptômes résiduels et risque de récidives

Il peut exister un sentiment d'instabilité de la cheville (d'autant plus fréquent que l'épisode initial a été sévère[16]) ainsi que des douleurs séquellaires. Le risque de récidive peut atteindre un tiers des cas[17].

Galerie
  • Volumineux hématome sous-cutané en « œuf de pigeon » de la malléole externe apparaissant précocement après une entorse
  • Ecchymose sous-malléolaire externe
  • Le traitement d'une entorse repose sur l'immobilisation de la cheville, ici dans une attelle amovible

Références
  1. (rédaction), « Reconnaître et traiter les entorses simples de cheville », Rev Prescrire, vol. 24, no 247,‎ , p. 129-134.
  2. A. Leuret et al., « Actualisation 2004 de la Conférence de Consensus concernant l’entorse de cheville » [PDF], Commission de veille scientifique SFMU, (consulté le )
  3. Doherty C, Delahunt E, Caulfield B et al. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies, Sports Med, 2014;44:123-40
  4. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD et al. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries, Ann Emerg Med, 1992;4:384-90
  5. Welck M, Rafferty M, Eltz S, Al-Nammari SS, Eseonu KC, Management of ankle injuries, BMJ, 2015;351:h6698
  6. Alonso A, Khoury L, Adams R, Clinical tests for ankle syndesmosis injury: reliability and prediction of return to function, J Orthop Sports Phys Ther, 1998;27:276-84
  7. Breitenseher MJ, Trattnig S, Kukla C et al. MRI versus lateral stress radiography in acute lateral ankle ligament injuries, J Comput Assist Tomogr, 1997;21:280-5
  8. Han SH, Lee JW, Chronic tibiofibular syndesmosis injury: the diagnosis efficiency of magnetic resonance imaging, Foot Ankle Int, 2007;28:336-42
  9. (en) C. M. Bleakley, P. Glasgow et D. C. MacAuley, « PRICE needs updating, should we call the POLICE? », British Journal of Sports Medicine, vol. 46,‎ , p. 220–221 (ISSN 1473-0480, PMID 21903616, DOI 10.1136/bjsports-2011-090297, lire en ligne, consulté le )
  10. (en-US) « Why You Should Avoid Ice for a Sprained Ankle », Consumer Reports,‎ (lire en ligne, consulté le )
  11. « National Athletic Trainers' Association Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes », Journal of Athletic Training, vol. 48, no 4,‎ , p. 528–545 (lire en ligne)
  12. Kerkhoffs GMMJ, Handoll HHG, de Bie R et al. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults, Cochrane Database Syst Rev, 2007;2:CD000380
  13. Van den Bekerom MPJ, van der Windt DAWM, ter Riet G et al. Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains, Cochrane Database Syst Rev, 2011;6:CD001250
  14. Kim TH, Lee MS, Kim KH et al. Acupuncture for treating acute ankle sprains in adults, Cochrane Database Syst Rev, 2014;6:CD009065
  15. Bennett MH, Best TM, Babul-Wellar S et al. Hyperbaric oxygen therapy for delayed onset muscle soreness and closed soft tissue injury, Cochrane Database Syst Rev, 2005;4:CD004713
  16. Pourkazemi F, Hiller CE, Raymond J et al. Predictors of chronic ankle instability after an index lateral ankle sprain: a systematic review, J Sci Med Sport, 2014;17:568-73
  17. Van Rijn RM, Van OS AG, Bernsen RM et al. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systemic literature review, Am J Med, 2008;121:324-31
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