Diabète de type 2

Le « diabète de type 2 » (DT2) ou « diabète non insulinodépendant » (DNID) (aussi appelé « diabète insulinorésistant », « diabète de l'âge mûr », « diabète gras », parfois « diabète acquis »), est une maladie métabolique touchant la glycorégulation. Il a parfois une composante génétique, mais connaît un développement épidémique depuis quelques décennies, qui laisse supposer qu'il a des causes environnementales, peut-être liées à l'exposition à certains perturbateurs endocriniens[2]. Il se caractérise par une résistance à l'insuline de l'organisme et par une hyper-insulinémie réactionnelle. Le pancréas fabrique de plus en plus d'insuline jusqu'à l'épuisement. Quand la quantité d'insuline ne suffit plus à contrer les résistances, le taux de glucose augmente anormalement et la personne devient directement diabétique insulino-résistant. Au fil du temps le pancréas est incapable de libérer de l'insuline (insulinopénie relative), puis il n'assure plus la glycorégulation (c'est la phase insulino requérante).
L'hyperglycémie chronique induit des lésions (microangiopathiques et macroangiopathiques) qui risquent avec le temps d'être plus nombreuses et sévères. Le seuil de glycémie à ne pas idéalement dépasser est encore discuté.
Souvent asymptomatique durant des années, la maladie est dépistée par l'examen biologique de la glycémie à jeun ou après stimulation par l'ingestion de sucre (glycémie post-prandiale ou hyperglycémie provoquée).
Le coût de l'épidémie de diabète de type II a été évalué à plus de 20 milliards d’euros/an par l’Union européenne à la charge des patients et de la société, alors que l'industrie (agrochimique, de l'emballage, et agroalimentaire) pourrait être en cause[2].

Cet article traite du diabète de type 2, une forme de diabète sucré. Mais il existe d’autres diabètes : voir la page d’homonymie Diabète (homonymie) .

Diabète de type 2
L'anneau bleu, symbole universel du diabète[1]
Spécialité Médecine générale et endocrinologie
CISP-2 T90
CIM-10 E11
CIM-9 250.x0, 250.x2
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine 117853
eMedicine article/117853 
MeSH D003924
Symptômes Polyurie, polydipsie et polyphagie
Médicament Statine, metformine, Inhibiteur de l'enzyme de conversion, aliment diététique et activité physique

Mise en garde médicale

Épidémiologie

Évolution de la prévalence (ajustée pour l'âge) du diabète de type 2 dans le monde de 1980 à 2014 (par ordre descendant en 2014)[3] :

  • Hommes
  • Femmes
  • France (hommes)
  • Belgique (hommes)
  • France (femmes)
  • Belgique (femmes)

Le diabète de type 2 augmente rapidement dans le monde, y compris chez l'enfant[2]. Dans les pays développés, le diabète est la première cause de cécité chez les 20-65 ans. En 2016, le nombre de malades dépassait largement les premières prédictions de l’OMS faites 15 ans plus tôt, au début des années 2000 [2] (Sa prospective épidémiologique est rendue difficile car il peut évoluer asymptomatiquement durant 9 à 12 ans avant d'être diagnostiqué). On qualifie souvent ce diabète de "diabète âgé", mais (exceptionnellement) des enfants en sont atteints[4].

  • En Europe, il y avait, vers 2005, environ 21 millions de diabétiques de type 2 diagnostiqués[5].
  • En France, près de 3,5 millions de personnes avaient déclaré cette maladie, auxquels s'ajoutent probablement 600 000 à 700 000 personnes ignorant leur maladie[6].

Ce diabète est considéré comme une maladie environnementale et émergente, encore mal comprise au début du XXIe siècle ; La suralimentation et la sédentarité des modes de vie semblent en cause ; il touche classiquement des plus de 40 ans (qui aux États-Unis, dans 55 %[7] des cas, sont obèses et, dans 85 % des cas au moins, en surcharge pondérale[7]). Mais ceci ne suffit pas à expliquer l'importance et la vitesse de développement de cette épidémie[réf. nécessaire].

Causes

Ce diabète n'est pas un diabète secondaire (comme dans l'hémochromatose), ni induit par la prise de certaines médications (par exemple, l'utilisation prolongée de stéroïdes). Selon l'OMS, les facteurs de risque sont polygéniques et environnementaux et ceux pour lesquels le niveau de preuve est « convaincant » ou « probable » sont[8] :

  • Surpoids et obésité (abdominale notamment)
    La majorité des victimes de diabète de type 2 sont des obèses. L'obésité chronique induit une résistance accrue à l'insuline pouvant évoluer en diabète. Une perte de poids volontaire réduit en revanche le risque de diabète.
  • Sédentarité Le manque d'activité physique augmente le risque, et inversement une activité physique intensive régulière diminue le risque, quel que soit le niveau d'obésité ;
  • Diabète maternel
    Il n'explique qu'une petite partie des cas, mais le diabète maternel est un facteur de risque : un enfant né d'une mère diabétique a trois fois plus de risque de le devenir à son tour que s'il est né avant qu'elle le devienne. Avoir des membres de la famille (en particulier au premier degré) atteints de diabète de type 2 constitue un facteur de risque important pour en développer un également. Pour des vrais jumeaux, si l'un des deux devient diabétique de type 2, il y a plus de 90 % de risque que le deuxième devienne également diabétique de type 2[9]. Le biais de l'environnement familial doit encore être précisé (dans une même famille, y compris in utero, la fratrie peut être exposée à de mêmes facteurs environnementaux).

Selon d'autres sources, ces deux facteurs de risques sont également évoqués :

  • Médicaments
    La prise de statines peut augmenter la glycémie de patients et favoriser la survenue d’un diabète de type 2[11]. 
  • Perturbation endocrinienne
    Une perturbation du rythme circadien : un temps de sommeil trop court ou trop long (par rapport à la moyenne) semblent augmenter le risque de diabète de type 2 ou d'intolérance au glucose (2,5 fois plus)[12]. On ne sait pas encore s'il s'agit d'un facteur de risque, ou d'un trouble associé à la cause du diabète.
    Une étude évoque la perturbation du rythme circadien (et donc du système hormonal contrôlé par la mélatonine), qui semble accroître le risque de pré-diabète[13].
    Certains perturbateurs endocriniens, dont beaucoup sont des polluants émergeant semblent en cause[2].
    Sur des rongeurs, en laboratoire, l'exposition (notamment au bisphénol A) cause des anomalies de régulation de la sécrétion d’insuline par la cellule béta-pancréatique et de son action au niveau périphérique, mais aussi une nette différenciation adipocytaire, pouvant induire une insulino-résistance et un syndrome métabolique avec obésité typique du diabète de type 2[2].
    Chez l'humain un lien épidémiologique direct entre l’exposition accidentelle ou en temps de guerre à certains polluants organiques persistants (pesticides organochlorés, des dioxines et des polychlorobiphényles) et la survenue d’un syndrome métabolique ou d’un diabète de type 2 après des expositions aiguës par exemple lors de l'accident de Seveso ou chez les Vétérans du Viêt Nam exposés à l'agent orange lors de la guerre du Vietnam)[2].
    Des études épidémiologiques (longitudinales), ont trouvé des taux plus élevés de perturbateurs endocriniens chez les obèses et/ou diabétiques de type 2 (notamment des polluants organiques persistants ou POPs) qui sont maintenant considérés comme facteurs de risque d’insulino-résistance et contributeur à l’épidémie d’obésité et de diabète de type 2[2].

Au niveau moléculaire, cette protéinéopathie se caractérise par de mauvais repliements de l'amyline (IAPP), mais les mécanismes conduisant à la formation de ces agrégats d'amyline, et la toxicité qui en résulte ne sont pas encore très clairs[14].

Prévention

Boire du café semble diminuer le risque de diabète de type 2[15].

Une étude (2001)[16] portant sur 522 personnes en surpoids et intolérantes au glucose, a demandé à 50% des personnes de suivre cinq recommandations de mode de vie : réduction de masse corporelle de 5 % ou plus, consommation totales de matières grasses inférieure à 30 % des apports énergétiques quotidiens, consommation d'acides gras saturés inférieure à 10 % des apports énergétiques quotidiens, consommation de fibres alimentaires d'au moins 15 g par 1000 kcal et au moins 30 minutes d'exercice modéré par jour. La consommation fréquente d'aliments à base de céréales complètes, de légumes, de fruits, de lait et de viandes à faible teneur en graisses, de margarines molles et d'huiles végétales riches en acides gras mono-insaturés était recommandée.
Aucune des 64 personnes ayant suivi au moins quatre des cinq recommandations de base n'ont développé de diabète durant les trois années de suivi, contre 31 % des personnes du groupe de contrôle qui n'ont suivi aucune des recommandations (données à l'autre groupe)[16].

Critères diagnostiques

Ils changent régulièrement en fonction des études épidémiologiques les plus significatives. La plupart sont des critères biologiques basés sur le risque de voir apparaître des lésions microangiopathiques :

  • glycémie au hasard ≥ 2 g/l accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie...)
  • glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (si la glycémie est inférieure, on peut proposer de faire un Test de Tolérance Orale au Glucose (TTOG))
  • glycémie ≥ 2 g/l deux heures après surcharge orale de glucose (SOG) produite avec 75 g de sucre.

Il faut obtenir ces résultats à deux reprises avant de pouvoir diagnostiquer un diabète.

Il existe une entité dite "hyperglycémie modérée à jeun" (glycémie à jeun comprise entre 1,10 et 1,26 g/l). Elle peut être interprétée comme un état pré-diabétique (cette population présente un risque cardiovasculaire accru).

Clinique

À la différence du diabète de type 1, les symptômes et complications du diabète de type 2 apparaissent tardivement dans l'évolution de la maladie. Mais il peut parfois être difficile de faire la différence entre ces deux maladies notamment chez l'adolescent.

Évolution

Au début de la maladie, le pancréas produit normalement l'insuline. La prise de poids stimule les cellules des muscles qui utilisent de préférence les acides gras comme source d'énergie. On dit que les cellules de l'organisme chargées de capter et d'utiliser le glucose deviennent insensibles à l'insuline. Le glucose ne pouvant entrer dans les cellules, les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas vont produire plus d'insuline pour forcer la prise de glucose par les cellules. Plus la maladie avance, plus les cellules bêta s'épuisent, jusqu'à disparaître. Le taux de glucose sanguin (glycémie) augmentera jusqu'à dépasser 6 g/l (stade de la glucotoxicité ; l'appareil afficher HI).
La toxicité du glucose (à cette dose) entraîne une insulinorésistance et une destruction directe des cellules bêta des îlots de Langerhans. Un cercle vicieux se crée où insulinorésistance et diminution de la sécrétion d'insuline aggravent le diabète avec l'élévation de la glycémie.

Le diabète de type 2 est l'un des facteurs de risque cardio-vasculaire (probabilité accrue d'avoir un athérome artériel, avec pour résultats une baisse du débit sanguin).

Traitement

Il cherche à éviter ou retarder les complications liées à l'évolution de la maladie (voir complications du diabète).

Éducation thérapeutique du patient

Une fois le diagnostic posé, le médecin et le patient cherchent d'abord à adapter le traitement à la vie du patient et au degré de la maladie.

Il devra pratiquer un exercice physique régulier (30 minutes de marche 3 fois par semaine minimum) et réduire son surpoids. Le médecin adapte le régime alimentaire à la vie du patient. Pour limiter les variations indésirables de la glycémie, le patient doit respecter les prescriptions diététiques et médicamenteuses.

Le taux de l'hémoglobine glyquée devra être surveillé tous les 3 mois.

Le médecin traitant coordonne le traitement et accompagne le patient sur un plan thérapeutique, diététique et psychologique. Il doit lui apprendre à faire attention aux extrémités de son corps, qui sont les premières touchées (surveillance du pied diabétique).
Le diabétique se doit d'apprendre un maximum sur sa maladie et ses traitements, pour être un acteur/interlocuteur et pas un patient passif.

Les mesures hygiéno-diététiques
  • exercices physiques : éventuellement dans le cadre d'activités physiques adaptées, ils permettent d'obtenir un meilleur équilibre du diabète. Ceci vaut pour les exercices d'endurance (marche, vélo, natation…)[20], mais également pour les exercices d'anaérobie (musculation...)[21]. L'intensité optimale de pratique - appelée lipoxmax - pour laquelle les substrats lipidiques sont prioritairement utilisés se détermine par une épreuve d'effort métabolique. L'entraînement à cette intensité améliore la sensibilité des récepteurs à l'insuline, ainsi que la composition corporelle et l'oxydation lipidique[22].

Traitements oraux

L'étape suivante (si nécessaire) est la prise d'antidiabétiques oraux. Une insulinothérapie peut parfois s'avérer nécessaire pour maintenir une glycémie normale. Ce type de traitement, pratiqué depuis des décennies a été remis en question par des études récentes car il ne diminue pas le taux de mortalité et en raison de nombreux effets secondaires liés à ce traitement[17].

Le traitement cherche à réduire la mortalité, les symptômes et les complications liés au diabète. C'est par le biais de l'hémoglobine glyquée (ou HbA1C) qu'est généralement apprécié le contrôle glycémique. À ce jour, seules la metformine[23] et, peut-être, le glibenclamide[24], parmi les antidiabétiques oraux, ont démontré leur efficacité dans la réduction de la morbidité et la mortalité liées au diabète de type 2[25], Certains médicaments antidiabète[26] ont pour but de diminuer l’absorption des glucides par les intestins, d’autres stimulent les cellules du pancréas pour produire plus d’insuline, alors que les autres médicaments sont susceptibles d’accroître la sensibilité à l’insuline.

Traitement préventif

Il repose essentiellement sur une perte de poids et l'exercice physique.

Certains médicaments ont été testés avec une certaine efficacité chez le sujet pré-diabétique, entraînant une diminution de l'évolution vers un diabète authentique : ce sont

Dans le cas de diabète de type 2 avec insulinopénie relative ou insulino-requérant, les traitements de références seront les insulines ;

  • Insulines rapide (Novorapid, Humalog, Apidra, etc.)
  • Insulines mixtes (Mixtard 30, Insuman, Novomix, etc.)
  • Insulines lentes (Levemir, Toujeo, Lantus, etc.)

Nous vous rappelons que les phases évoluent.

Traitement chirurgical

De nombreux patients obèses et diabétiques subissent une opération gastro-intestinale destinée à leur faire perdre du poids (chirurgie bariatrique). Cette opération consiste à établir un court-circuit du système digestif (by-pass gastrique, ou dérivation Roux-en-Y) qui limite l'absorption des nutriments dans l'intestin. On a constaté chez la plupart de ces patients un retour à une régulation normale du glucose dans le sang, avant même qu'ils perdent du poids[31]. Ces observations suggèrent à la fois un traitement chirurgical du diabète et de nouvelles pistes concernant son origine (divers dysfonctionnements de l'appareil gastro-intestinal).

Cas particulier : l'enfant

Le diabète de l'enfant est habituellement de type I.
Le diabète de type II chez l'enfant était autrefois très rare, mais est en progression constante, surtout en Amérique et au Japon, de façon moindre en Europe.
Le diagnostic est le même que pour celui des adultes. Parmi les facteurs de risques, on retrouve souvent l'obésité (IMC > 30 kg/m2), des antécédents familiaux de diabète, un âge compris entre 12 et 14 ans, le sexe féminin, un syndrome de Stein-Leventhal, un diabète chez la mère durant la grossesse.
C'est essentiellement l'obésité qui permet d'orienter le diagnostic entre un diabète de type I ou II, car la présentation initiale de la maladie au moment du diagnostic est similaire dans les deux cas.
La prise en charge de ce type de diabète est peu évaluée ; c'est la raison pour laquelle elle se calque sur celle des adultes. Les complications sont du même ordre que celles survenant à l'âge adulte, mais avec un début survenant plus tôt dans la vie (chez l'adulte jeune). L'obésité développe, indépendamment du diabète, des complications d'ordre cardiovasculaire. Les règles hygiéno-diététiques sont identiques à celles de l'adulte : préférer les aliments pauvres en graisses (légumes, fruits et céréales), pratiquer une activité sportive régulière, limiter le temps passé devant les écrans (télévision, ordinateurs, jeux vidéo…).
Les deux traitements préconisés pour le diabète de type II chez l'enfant sont l'insuline et la metformine. L'insuline est utilisée de façon intensive pour régulariser rapidement l'hyperglycémie ; la metformine est utilisée dans les autres cas, notamment comme aide à la surcharge pondérale.

Recherche et développement

Une partie des efforts se concentre sur la mise au point de systèmes délivrant l'insuline par inhalation[32]. Idéalement, le produit inhalé traverse la barrière alvéolo-capillaire du poumon pour rejoindre la circulation sanguine. L'inhalation permettrait un meilleur équilibre de la glycémie, tout en évitant les innombrables injections auxquelles les diabétiques sont exposés. Un meilleur équilibre soulagerait le pancréas des sécrétions et protègerait les grands appareils anatomiques de variations de la glycémie.

Exubera, fruit d'une collaboration entre les laboratoires Pfizer et Aventis, a été le premier système à insuline inhalée disponible sur le marché américain en septembre 2006. Techniquement inadapté aux besoins et attentes des patients et du corps médical, et soupçonné d'être associé à l'apparition chez certains patients d'un cancer du poumon - bien que ce lien ne puisse être statistiquement validé, il s'est avéré être un échec commercial[33] et son exploitation a cessé en octobre 2007.

D'autres systèmes sont en cours de développement ou d'évaluation clinique (dont AIR, laboratoires Lilly ; Technosphere Insulin System, Mannkind Corp. ; AERx, Novo Nordisk, Adocia) sans qu'aucun n'ait pour l'instant atteint la phase de commercialisation[34].

Le microbiote intestinal des sujets atteints de diabète de type 2 est spécifique[35].

Voir aussi

Articles connexes

Notes et références
  1. (en) « Diabetes Blue Circle Symbol », International Diabetes Federation,
  2. Chevalier N & Fénichel P (2017) Perturbateurs endocriniens : responsabilités dans l’obésité et le diabète de type 2 Endocrine disruptors : A missing link in the pandemy of type 2 diabetes and obesity?. Médecine des Maladies Métaboliques, 11(4), 341-346.
  3. « Diabetes > Data Download > NCD-RisC », sur ncdrisc.org (consulté le )
  4. « Une fillette développe un diabète de type 2 à seulement 3 ans » (consulté le )
  5. AFSSAPS - HAS / Traitement médicamenteux du diabète de type 2 - Recommandations de bonne pratique - novembre 2006
  6. Fédération française des diabétiques, chiffres de 2009
  7. (en) Eberhart M. S., Ogden C, Engelgau M, Cadwell B, Hedley A. A., Saydah S. H., « Prevalence of Overweight and Obesity Among Adults with Diagnosed Diabetes - United States, 1988--1994 and 1999--2002 », Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 53, no 45,‎ , p. 1066–8 (PMID 15549021)
  8. Organisation mondiale de la santé, Régime alimentaire, nutrition et prévention des maladies chroniques : Série de Rapports techniques 916, Genève, Organisation mondiale de la santé, , 128 p. (ISBN 92-4-220916-3, présentation en ligne, lire en ligne), chap. 5.3 (« Recommandations concernant la prévention du diabète »), p. 62-65
  9. (en) David Gardner, Greenspan's Basic and Clinical Endocrinology, Ninth Edition, New York, McGraw-Hill Medical;, , 880 p. (ISBN 978-0-07-162243-1 et 0-07-162243-8)
  10. (en) Whincup P H, Kaye S J, Owen C G et Als. Birth weight and risk of type 2 diabetes, a systematic review, JAMA, 2008;300:2886-2897
  11. (en) Swerdlow D et al., « HMG-coenzyme . A reductase inhibition, type 2 diabetes, and bodyweight : evidence from genetic analysis and randomized trials », Lancet,‎
  12. (en) Chaput J P, Després J P, Bouchard C, Astrup A, Tremblay A, « Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes or impaired glucose tolerance: Analyses of the Quebec Family Study », Sleep Med.,‎ (résumé)
  13. (en) Adverse Metabolic Consequences in Humans of Prolonged Sleep Restriction Combined with Circadian Disruption
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  18. Are Carbs the Enemy? The debate over eating and diabetes
  19. Yes, a Low-Carb Diet Greatly Lowers Your Insulin
  20. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP et Als. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials, JAMA, 2007;286:1218-27
  21. Eves ND, Plotnikoff RC, Resistance training and type 2 diabetes: Considerations for implementation at the population level, Diabetes Care, 2006;29:1933-41
  22. M Dumortier, F Brandou, A Perez-Martin, C Fedou, J Mercier and JF Brun Low intensity endurance exercise targeted for lipid oxidation improves body composition and insulin sensitivity in patients with the metabolic syndrome Diabetes & Metabolism, Volume 29, Issue 5, November 2003, Pages 509-518
  23. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34), Lancet, 1998;352:854-865
  24. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet, 1998;352:837-853
  25. Revue Prescrire, no 294, avril 2008
  26. « Traitement diabete : le guide complet pour les diabétiques de type 2 », sur www.bonpasbon.com (consulté le )
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  28. (en) Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. et al. « Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial » Lancet 2002;359:2072-7. PMID 12086760
  29. (en) Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC, Pogue J, Sheridan P, Dagenais S. et al. « Effect of ramipril on the incidence of diabetes » N Engl J Med. 2006;355:1551-62. PMID 16980380
  30. (en) Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N. et al. « Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial » Lancet 2006;368:1096-105. PMID 16997664
  31. Francesco Rubino, « Un scalpel contre le diabète », Pour la science, no 485,‎ , p. 48-55.
  32. L’insulinothérapie par voie inhalée, une révolution ? J.C. Daubresse et J. Sternon, Rev. Med. Brux. (2006).
  33. Early Market Testing Can Benefit Health Care BusinessWeek.com, 2009.
  34. Alternative Insulin Delivery Methods Diabetes Network.com. Page consultée le 19 décembre 2009.
  35. "Pour la science: Modulation nutritionnelle du microbiote intestinal"
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