Débit de filtration glomérulaire

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le volume de liquide filtré par le rein par unité de temps. C'est une valeur qui permet de quantifier l'activité du rein. Le DFG est classiquement estimé par la créatinine sérique, le calcul de la clairance de la créatinine à partir de la récolte des urines de 24 heures ou par la formule de Cockcroft.

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Chez une personne de type caucasien ayant une pression artérielle normale, le DFG est d'au moins 90 mL/min/1,73m2 et doit être multiplié par 1,15 chez les personnes de type africain. Le DFG diminue avec l'âge et à la suite de certaines maladies du rein. On déclare une diminution du DFG entre 60-89 et une insuffisance rénale terminale lorsque DFG < 15.

Selon H. Pottel[1] et son équipe, la diminution « normale » du DFG avec l’âge n’est pas acceptée uniformément. Des données anciennes, datant des années 1950, ont décrit un DFG normal chez le sujet jeune (20 à 30 ans) entre 120 et 130 mL/min/1,73 m2. L’âge à partir duquel le DFG commence à diminuer reste très débattu et variable selon les études.

Estimation du DFG

Pour estimer le DFG plusieurs techniques sont utilisées :

  • la méthode de référence est une mesure de l'élimination d'un élément radioactif par l'urine. La technique est coûteuse et complexe et n'est guère utilisée ;
  • on peut estimer le DFG en mesurant la concentration plasmatique d'une molécule dont la sécrétion dans le sang est connue et stable. C'est le cas de la créatinine, produit de dégradation des protéines musculaires dont on peut estimer la clairance. Sa sécrétion dépend à la fois de la masse musculaire et de l'âge du sujet. Son excrétion se fait par l'urine, par filtration et sécrétion. La sécrétion étant assez stable, seule le DFG fait en fait varier la concentration plasmatique de cette protéine dans le sang. La clairance se déduit de ce taux, du taux urinaire de la créatinine et de la diurèse des 24 heures. Cela nécessite donc deux dosages (urinaire et sanguin) ainsi que le recueil des urines sur 24 heures, ce qui rend son estimation assez complexe. En fait il existe une corrélation entre la créatinine sanguine, l'âge, le poids du patient et la clairance de la créatinine permettant d'estimer cette dernière avec un simple dosage sanguin.

Les formules d'estimation du DFG les plus courantes sont :

  1. la formule de Cockcroft et Gault, qui tient compte du poids, de l'âge et de la créatininémie, permet chez l'adulte l'estimation de la clairance de la créatinine[2]. Cette clairance étant très proche du débit de filtration glomérulaire, elle renseigne sur l'état de la fonction rénale ;
  2. la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) qui tient compte de l'âge, du sexe et de la créatininémie (et d'un coefficient ethnique pour les afro-américains) et qui rend un DFG normalisé sur la surface corporelle en mL/min/1,73 m2. Celle-ci sous-estime souvent les DFG supérieurs à 60[3] ;
  3. La CKD-EPI (en) (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration), a été présentée en 2009[4]. Elle a été recommandée en France par la HAS en décembre 2011[5], son emploi a été généralisé par une directive de la CPAM Ile-de-France depuis octobre 2012[réf. souhaitée], et Prescrire (revue)-Prescrire le recommande en soins primaires, avec des limites en juillet 2020[6].

Les formules MDRD et CKD-EPI ont une fiabilité équivalente[7] mais la formule CKD-EPI serait un meilleur indice quant au pronostic[8].

Il existe d'autres techniques, dont l'une repose sur la mesure du taux de créatinine et de la cystatine C, semblant plus précises[9]. Cette méthode pourrait avoir un intérêt pronostique mais est limitée par le coût, restant très supérieur à un dosage simple de la créatinémie[10].

Conséquences

La fonction rénale est décrite en plusieurs niveaux selon le DFG :

  • Niveau 1 : ≥ 90 mL/min/1.73m2 , DFG normal ou augmenté ;
  • Niveau 2 : 60-89 mL/min/1.73m2, DFG légèrement diminué ;
  • Niveau 3 : 30-59 mL/min/1.73m2, insuffisance rénale chronique modérée ;
  • Niveau 4 : 15-29 mL/min/1.73m2, insuffisance rénale chronique sévère ;
  • Niveau 5 : < 15 mL/min/1.73m2, insuffisance rénale chronique terminale.

On définit en général l'insuffisance rénale chronique pour un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 mL/min. On effectuera une dialyse ou, si possible, une transplantation rénale, si le DFG est inférieur à 10 ou 15 mL/min.

Le débit de filtration glomérulaire est directement corrélé au nombre de néphrons qui restent dans les reins : il en existe au départ environ un million par rein, leur diminution est physiologique au fur et à mesure des années, mais leur destruction accélérée est pathologique, elle provoque l'insuffisance rénale qui elle-même entraîne un cercle vicieux accélérant encore plus la destruction des néphrons, et donc la défaillance rénale.

Liens externes

Notes et références
  1. (en) « Le débit de filtration glomérulaire normal : une méta-analyse », Néphrologie & Thérapeutique, vol. 12, no 5,‎ , p. 333 (ISSN 1769-7255, DOI 10.1016/j.nephro.2016.07.139, lire en ligne, consulté le )
  2. (en) Donald W. Cockcroft, Henry Gault, « Prediction of Creatinine Clearance from Serum Creatinine », Nephron, vol. 16, no 1,‎ , p. 31-41 (ISSN 1423-0186 et 0028-2766, PMID 1244564, DOI 10.1159/000180580, lire en ligne, consulté le )
  3. Livio F, Biollaz J, Burnier M. « Estimation de la fonction rénale par l'équation MDRD : intérêt et limites pour l'adaptation des doses de médicaments [Renal function estimation by MDRD equation: interest and limitations for drug dosing) » Rev Med Suisse 2008;4(181):2596-600. PMID 19066149
  4. (en) Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). « A new equation to estimate glomerular filtration rate » Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12. PMID 19414839
  5. Service d'évaluation des actes professionnels. « Évaluation du débit de filtration glomérulaire et du dosage de la créatininémie dans le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l'adulte » – texte court [PDF], Haute Autorité de santé, décembre 2011, consulté le 5 juin 2013.
  6. « Prescrire - Texte à télécharger, en quelques mots », sur www.prescrire.org (consulté le )
  7. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K, Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization: a systematic review, Ann Intern Med, 2012;156:785-95
  8. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate, JAMA, 2012;307:1941-51
  9. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate from standardized creatinine and cystatin C, N Engl J Med, 2012;367:20-9
  10. Lamb EJ, Stevens PE, Deeks JJ, What is the best glomerular filtration marker to identify people with chronic kidney disease most likely to have poor outcomes?, BMJ, 2015;350:350:g7667
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