Chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique est un type de chirurgie consistant à modifier la structure anatomique de l'estomac et de l'intestin avec pour conséquences de modifier les hormones de régulation de l'appétit et du stockage énergétique, réduisant la prise des aliments, et parfois leur absorption, diminuant l'apport calorique journalier : elle participe au sein de plusieurs mesures et accompagnement comportementaux à améliorer la qualité de vie dans l'obésité[1] en induisant une perte de poids variable et réduisant les complications de santé.
Indications
La chirurgie bariatrique est une technique lourde, réservée aux personnes réunissant les trois critères suivants :
- souffrant d'obésité massive, caractérisée par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg·m-2, ou d'obésité sévère (IMC ≥ 35 kg·m-2) associée à au moins une complication pouvant être améliorée grâce à la chirurgie ;
- pour lesquels différentes tentatives de régime amaigrissant ont échoué[2] ;
- qui ne présentent aucune contre-indication à la chirurgie ou l'anesthésie générale.
Le protocole comporte normalement un suivi pluridisciplinaire — endocrinologue, médecin-nutritionniste, chirurgien digestif ou viscéral, psychiatre ou psychologue, diététicien-nutritionniste — avant et après l'acte chirurgical. La consultation psychiatrique a pour but de repérer les éventuelles contre-indications que sont, en particulier, les troubles du comportement alimentaire : boulimie ou autre. Néanmoins, une étude pratiquée en France a montré l'inégalité de la qualité du suivi en fonction des équipes, parfois même le non-respect des protocoles et des contre-indications[3].
Types d'intervention
La chirurgie bariatrique, ou chirurgie de l'obésité, regroupe un ensemble de techniques qui modifie l’anatomie du système digestif.
Elles peuvent être classées en deux types principaux d’interventions[4] :
- les techniques restrictives visent à réduire la capacité gastrique, c’est-à-dire le volume utile de l’estomac, et/ou, à réduire la vitesse de vidange de l'estomac afin d'obtenir un sentiment de satiété plus rapidement :
- l'anneau gastrique ajustable,
- la gastroplastie verticale calibrée, bandée par agrafage (de moins en moins pratiquée),
- la gastrectomie longitudinale (sleeve) ;
- les techniques mixtes associent à cette restriction gastrique la création d’un système de dérivation dans le tube digestif afin de diminuer l’absorption des éléments nutritifs par l’intestin (malabsorption) :
- le by-pass gastrique (ou court-circuit gastrique), cette intervention peut se réaliser avec l'aide du robot Da Vinci (chirurgie)[5].
- la dérivation biliopancréatique (en).
Ces techniques sont généralement pratiquées par cœlioscopie (laparoscopie), plus rarement, pour raisons de sécurité, par incision de la paroi abdominale (laparotomie). La durée de l’hospitalisation est de 2 à 10 jours.
Résultats
L'efficacité de la chirurgie bariatrique sur la perte de poids est à peu près constante et elle diminue sensiblement la mortalité et la morbidité cardio-vasculaires[6] et générales[7],[8] des patients obèses. La mortalité reste cependant supérieure à celle de la population générale[9].
La perte de poids peut atteindre parfois 40 % du poids initial[10]. Cette réduction pondérale s'accompagne d'une amélioration de l'hypertension artérielle, du bilan lipidique et la guérison d'un diabète pré-existant dans plus de trois-quart des cas[11].
L'amélioration de la glycémie est très précoce, avant même toute perte de poids[12]. De même, la chirurgie prévient la survenue d'un diabète de type 2[13].
Efficacité comparée des techniques
L’analyse des données disponibles indique que les différentes techniques de chirurgie bariatrique sont efficaces[réf. souhaitée].
Dans l’ensemble, les techniques mixtes, qui associent restriction gastrique et malabsorption intestinale, sont plus efficaces que les interventions qui ne font que réduire la capacité gastrique.
Les techniques laparoscopiques offrent quant à elles de nombreux avantages, comme une réduction de la durée d’hospitalisation, bien qu’elles ne soient pas exemptes de complications. Seules deux approches laparoscopiques sont assez au point et leurs effets assez connus pour ne plus être considérées comme expérimentales.
Complications
Il peut y avoir des complications digestives du genre lésions organiques (érosions ou ulcères, fistules, sténose, hernie interne). Un reflux gastro-œsophagien ou des troubles de la motricité œsophagienne sont possibles. Des troubles du transit tels que nausées et vomissements, douleurs abdominales, voire Dumping syndrome, une diarrhée sont décrits[14].
Importance d'un suivi ultérieur
Les patients qui subissent une importante perte de poids doivent être suivis annuellement par une équipe multidisciplinaire qui, en plus de l’équipe chirurgicale (notamment attentive aux complications précoces et tardives), inclut des nutritionnistes, des psychologues et des médecins spécialistes. Une chirurgie plastique est souvent nécessaire.
La récidive de l'obésité peut se voir dans un peu moins d'un cas sur 10 sur le long terme[15].
Certains médicaments toxiques pour l'estomac devront être si possible évités à vie : aspirine, anti-inflammatoires, corticoïdes.
Engagement du patient
La réussite de l'opération dépend du respect par le patient de 3 engagements[16] :
- le changement durable de ses habitudes alimentaires et la pratique régulière d'une activité physique ;
- la prise quotidienne à vie de compléments en vitamines, en minéraux et en oligoéléments ;
- un suivi médical annuel à vie avec l'équipe pluridisciplinaire.
Aspects économiques
Dans l’ensemble, la chirurgie bariatrique s’avère une intervention coûteuse.
En revanche, ses coûts pourraient être compensés en grande partie par la diminution de la prévalence des maladies associées à l’obésité (maladies cardiaques et diabète, par exemple), par la réduction de leurs conséquences sur l’utilisation des ressources du système de santé et des pertes de productivité causées par l’incapacité, de même que par l’amélioration de la qualité de vie des patients.
Notes et références
- Haute Autorité de santé, « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte - Synthèse des recommandations » [PDF], sur www.has-sante.fr, (consulté le )
- (en) (liste des auteurs non précisée), « NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel », Ann Intern Med, vol. 115, no 12, , p. 956-61. (PMID 1952493, résumé)
- rédaction. « Chirurgie de l'obésité : engouement et dérives » Rev Prescire 2003;23(245):869-70.
- « Prise en charge chirurgicale de l'obésité chez l’adulte : les différentes techniques », sur www.has-sante.fr, (consulté le )
- J. Cahais, R. M. Lupinacci, O. Oberlin et N. Goasguen, « Less Morbidity with Robot-Assisted Gastric Bypass Surgery than with Laparoscopic Surgery? », Obesity Surgery, vol. 29, no 2, , p. 519–525 (ISSN 1708-0428, PMID 30328002, DOI 10.1007/s11695-018-3545-9, lire en ligne, consulté le )
- (en) Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P et al. « Bariatric surgery and long-term cardiovascular events » JAMA 2012;307:56-65.
- (en) Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. « Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects » N Engl J Med. 2007;357:741–52.
- (en) Adams TD, Gress RE, Smith SC et al. « Long-term mortality after gastric bypass surgery » N Engl J Med. 2007;357:753–61.
- Carlsson L, Sjöholm K, Jacobson P et al. Life expectancy after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects Study, N Engl J Med, 2020;383:1535-1543
- (en) Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. « Surgery for morbid obesity » Cochrane Database Syst Rev. 2005: CD003641.
- (en) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. « Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis » JAMA 2004;292:1724–37.
- (en) Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG et al. « Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus » Ann Surg. 1995;222:339–50.
- (en) Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S et al. « Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in swedish obese subjects » N Engl J Med. 2012;367:695-704.
- D'après un article sur le site web de l'Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie
- (en) Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B et al. « Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery » N Engl J Med. 2004;351:2683-93.
- Brochure HAS : Chirurgie de l’obésité. Ce qu’il faut savoir avant de se décider !, p. 10
Bibliographie
- Dr Cécile Ciangura, Marie Citrini, Dr Muriel Coupaye, Dr Wioletta de Charr, Dr Emmanuelle Di Valentin, Viviane Gacquière, Gersende Georg, Anne-Sophie Joly, Jérôme Lemarié, Dr Valérie Lindecker-Cournil, Pr Jean Mouiel, Dr David Nocca, Anne-Françoise Pauchet-Traversat et Dr Frank Stora (ill. Fabrice Mathé, groupe test : Khadija Badid, Catherine Deschamps, Katia Heyraud, Véronique Perez Carbonell), Chirurgie de l’obésité : Ce qu’il faut savoir avant de se décider ! (Brochure d’information), Haute Autorité de Santé, , 18 p. (lire en ligne [PDF])
Liens externes
- Portail de la chirurgie de l'obésité, site de la SOFFCO-MM, SOciété Française et Francophone de Chirurgie de l'Obésité et des Maladies Métaboliques
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