Assignation sexuelle

L'assignation sexuelle désigne la détermination du sexe de l'enfant à la naissance[1]. L'assignation sexuelle peut également être effectuée avant la naissance, par un examen prénatal de discernement sexuel.

Elle diffère de l'assignation de genre qui, elle, désigne la détermination du genre d'une personne, à partir de l'observation de ses organes génitaux externes uniquement dans beaucoup de sociétés. Dans la majorité des naissances, un parent, sage-femme, infirmier ou médecin examine les organes génitaux quand le bébé arrive au monde. Le genre est déterminé sur le seul présupposé qu'une personne de sexe mâle est du genre masculin, et qu'une personne de sexe femelle est du genre féminin, sans considérer une éventuelle intersexuation visible[2].

Bien que le terme assignation suggère une décision de la part des parents ou des professionnels de santé, l'acte est presque universellement considéré comme une observation ou une reconnaissance d'un aspect inhérent au bébé. Dans la majorité des cas, le genre dans lequel va être élevé l'enfant correspond au sexe assigné à la naissance. L'acte d'assignation suppose implicitement que la future identité de genre sera conforme au sexe présupposé de l'anatomie, de l'assignation et de l'éducation que recevra l'enfant[3].

Parfois, le sexe assigné est incohérent en regard de ces observations et conclusions.

Pour les personnes transgenres, l'identité de genre n'est pas compatible avec le genre qui leur est assigné et selon lequel elles sont élevées[4].

Dans le cas des personnes intersexes, nées avec des caractéristiques sexuelles telles que les chromosomes, gonades, ou organes génitaux, ne correspondant pas typiquement aux notions de mâle et femelle[5], une assignation sexuelle peut être un facteur de complications[6] car elle peut s'avérer ultérieurement incompatible avec l'identité de genre de l'enfant[7]. Renforcer l'assignation sexuelle par des moyens chirurgicaux et hormonaux est une mutilation qui viole les droits de l'individu si ce n’est pas motivé par des raisons de santé[8],[9],[10].

Certains chercheurs réfutent l'idée d'assignation sexuelle. Selon ces chercheurs, le sexe de naissance se déclare anatomiquement in utero et est clairement évident et reconnu à la naissance sauf en cas d'intersexuation.

Histoire

Le discernement du sexe d'un enfant est presque universellement considéré comme une observation ou la reconnaissance d'un aspect inhérent au bébé[1]. Les raisons de l'assignation sexuelle et de son enregistrement consécutif semblent avoir été peu étudiées. Un rapport néerlandais sur l'enregistrement des genres stipule que l'enregistrement du sexe a été introduit aux Pays-Bas en tant que composante intrinsèque de l'enregistrement de la population lors de l'entrée en vigueur du code Napoléon en 1811, notamment afin d'éviter des fraudes permettant d'échapper à la conscription militaire[11]. De nombreuses dispositions discriminatoires de la législation n'existent plus, mais certaines restent pour raisons incluant « la rapidité des procédures d'identification »[11].

Assignation dans le cas de nourrissons avec des traits intersexes, ou dans les cas de traumatismes

L'observation ou la reconnaissance du sexe d'un enfant peut être compliquée dans le cas des nourrissons ou enfants intersexes, et en cas de traumatisme précoce. Dans de tels cas, l'assignation sexuelle requiert généralement un traitement médical pour confirmer l'assignation, mais ceci est contesté en partie par rapport au respect des droits humains[5],[12].

L'intersexuation est un terme qui désigne, au sens large, la présence de caractéristiques sexuelles atypiques : au moins certains aspects de l'appareil génital, les organes internes, les tissus gonadiques, ou les chromosomes. Lorsque les organes génitaux externes semblent être entre les deux sexes, ils sont décrits comme ambigus[13].

Les cas de traumatismes incluent le cas John/Joan (cas de David Reimer dont le pénis avait été détruit lors de la circoncision), où le sexologue John Money a déclaré que la réassignation d'homme vers femme à l'âge de 17 mois avait été un succès. Cependant, cette déclaration a été contredite plus tard : David Reimer, a été identifié comme homme. Par la suite, il publia son histoire pour décourager les réassignations sexuelles faisant fi du consentement de la personne concernée. Il se suicida à l'âge de 38 ans.

Environ 1 nourrisson sur 500 [14]a assez de variations dans l'apparence des organes génitaux externes pour qu'existe une hésitation quant à l'assignation appropriée[15]. Des exemples typiques seraient exceptionnellement un clitoris proéminent sur une fille par ailleurs apparemment typique, une complète cryptorchidie ou un léger hypospadias chez un garçon par ailleurs apparemment typique. Dans la plupart de ces cas, un sexe est provisoirement assigné et des tests seront effectués pour confirmer le sexe apparent. Les tests standards dans cette situation pourraient inclure des ultrasons pelviens pour déterminer la présence d'un utérus, de testostérone ou un niveau de 17-hydroxyprogestérone ou un caryotype. Dans quelques cas, un endocrinologue pédiatrique est consulté pour confirmer la tentative de réassignation sexuelle. L'assignation prévue est généralement confirmée de quelques heures à quelques jours dans ces cas.

Dans certains cas, le processus d'assignation est plus complexe. Il implique à la fois la détermination des aspects biologiques du sexe et le choix de la meilleure assignation sexuelle aux fins d'éducation de l'enfant. Environ 1 nourrisson sur 20 000 est né avec assez d'ambiguïté pour que l'assignation nécessite de multiples tests et l'information des parents concernant la différenciation sexuelle. Dans certains de ces cas, l'enfant devra faire face à des difficultés physiques ou à la stigmatisation sociale quand il ou elle grandira, à cause de la société qui est binaire. Se prononcer sur le sexe consiste à peser les avantages et les inconvénients d'une assignation plutôt qu'une autre. Se pose ainsi la question de la pertinence de l'obligation d'enregistrement du sexe[16].

Histoire

Les critères d'assignation ont évolué au fil des décennies, comme la compréhension clinique des facteurs biologiques et des tests diagnostiques. Les techniques chirurgicales ont notamment changé.

Avant les années 1950

L'assignation était presque entièrement basée sur l'apparence des organes génitaux externes. Bien que les médecins aient reconnu qu'il y avait des conditions dans lesquelles les caractères sexuels secondaires apparents pouvaient se développer en opposition au sexe de la personne. De plus, dans les conditions où le sexe gonadique ne correspond pas à celui des organes génitaux externes, leur capacité à comprendre et à diagnostiquer ces conditions dans l'enfance étaient trop faibles pour tenter de prédire le développement futur.

Années 1950

Les endocrinologues ont développé une compréhension de base des principales conditions intersexuées telles que l'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS), le syndrome d'insensibilité aux androgènes, et la dysgénie gonadique mixte. La découverte de la cortisone a permis la survie des nourrissons souffrant de graves HCS pour la première fois. De nouveaux tests hormonaux et caryotypes permettent un diagnostic plus précis dans l'enfance et une meilleure prévision du développement futur.

L'assignation sexuelle est devenue plus qu'un choix de sexe d'élevage, car elle a commencé à inclure le traitement chirurgical. La cryptorchidie pourrait être récupérée. Un clitoris grandement élargi pourrait être réduit à une taille habituelle, mais les tentatives pour créer un pénis ont été infructueuses. Des médecins et des psychologues, dont John Money, croyaient que les enfants étaient plus susceptibles de développer une identité de genre qui correspondent au sexe de l'élevage que ce que pourraient déterminer les chromosomes, les gonades, ou les hormones. Le modèle médical résultant a été appelé « modèle optimal de genre »[17].

L'idée du genre comme étant une construction purement sociale, et l'identité de genre comme étant le résultat de l'éducation (acquis) plutôt que de la nature (inné) se développent en particulier parmi les parties libérales, progressistes et académiques de la société occidentale. L'objectif principal de l'assignation était de choisir le sexe qui conduirait le moins à des contradictions entre l'anatomie externe et le psychisme assigné (l'identité de genre). Cela a conduit à la recommandation selon laquelle tout enfant, sans un pénis ou avec un pénis trop petit pour pénétrer un vagin pourrait être élevé comme une fille, afin de développer une identité de genre féminine ; ce serait ainsi la meilleure façon pour minimiser les divergences futures entre la psyché et l'anatomie externe chez les nourrissons déterminés à être biologiquement hommes mais sans un pénis qui répond à des normes médicales (par exemple, extrophie cloacale), ainsi que dans les cas de traumatismes accidentels de la petite enfance comme l'affaire John/Joan.

Années 1960

Les chirurgiens pédiatriques ont tenté et ont prétendu avoir réalisé avec succès des reconstructions d'organes génitaux pour nourrissons, en particulier l'agrandissement ou la construction de vagins. Les règles de recommandation pour le changement de sexe et la chirurgie, de la fin des années 1960 jusqu'aux années 1990, étaient à peu près[réf. nécessaire] :

  • Tout nourrisson XX, peu importe son état de virilisation, devrait être élevé comme une fille pour préserver les chances de fertilité future. Un grand clitoris en saillie devrait être réduit en taille avec une récession ou une réduction du nerf plutôt que par une simple amputation.
  • Tout nourrisson non-virilisé XY devrait être élevé comme un garçon si le pénis peut s'étendre et qu'il est assez grand pour supporter la miction et l'insertion dans un vagin pour le coït. S'il est trop petit ou formé de façon atypique (par exemple l'extrophie cloacale (en)) pour ces fonctions, il était recommandé que le bébé soit assigné femme, que les gonades soient enlevées, qu'une ouverture vaginale soit chirurgicalement construite et que de l'œstrogène soit produite à la puberté.
  • Un nourrisson avec chromosomes mixtes (par exemple dysgénésie gonadique mixte ou vraie hermaphrodisme) pourrait être élevé en fonction de l'apparence des organes génitaux et la taille du phallus.
  • L'identité de genre est fixée à deux ans et la réassignation après cet âge ne devrait être tentée que sur demande du patient.
  • Non-révélation de la condition intersexe aux individus sur qui le traitement d'assignation sexuelle a été fait[8],[18].

Années 1990

Un certain nombre de facteurs ont conduit à des changements dans les critères de recommandation pour l'assignation et la chirurgie. Ces facteurs ont inclus :

  • La révélation publique par les individus intersexes et les associations à propos de la fonction sexuelle ou de l'identité de genre non-congruente, et la critique de la chirurgie sur des nourrissons pour « raisons psychosociales ».
  • En 1997, l'histoire de David Reimer, mentionnée ci-dessus comme le cas John Money's John/Joan, a été rendue publique. C'était un garçon qui avait perdu son pénis à la suite d' une circoncision bâclée à 8 mois en 1966, puis a été réassigné fille à 18 mois avec une nouvelle intervention chirurgicale pour enlever ses testicules et commencer un traitement à base d’œstrogènes à l'âge de 12 ans. Bien que la réassignation de John Money ait été décrite comme un succès dans les années 1970, Reimer a continué à avoir une identité de genre masculine malgré la réassignation vers un sexe d'éducation féminin. À 15 ans, Reimer a revécu en tant qu'homme. À 38 ans, il se suicida.
  • Une importante proportion de nourrissons XY nés avec une exstrophie cloacale, et élevés en tant que femme pendant la petite enfance ont demandé une réassignation de genre en tant qu'homme à la fin de l'enfance et de l'adolescence.

Années 2000

Les recommandations cliniques pour l'assignation ont changé :

  • Élever la majorité des nourrissons XX ayant des ovaires fonctionnels en tant que femme.
    • La seule exception rare serait de viriliser complètement les nourrissons XX avec HCS, qui devraient être élevés en tant qu'homme avec chirurgie génitale différée.
  • Élever la plupart des nourrissons XY ambigus en tant qu'hommes à moins que les organes génitaux externes soient plus femmes qu'hommes, qu'une insensibilité aux androgènes soit présente et que les testicules soient absents ou non-fonctionnels.
    • Élever en tant qu'homme tout nourrisson XY avec micropénis sans ambiguïté.
    • Élever en tant qu'homme tout nourrisson XY avec testicules fonctionnels et sensibilité normale aux androgènes, mais pénis atypiquement formé ou absent.
  • Élever les nourrissons avec tissus gonadiques mixtes, vrai hermaphrodisme, ou autres anomalies chromosomiques comme le sexe le plus compatible avec les organes génitaux externes, puisque les gonades sont généralement non fonctionnelles.
  • L'identité de genre est fixée à 1-2 ans et la réassignation après cet âge ne doit être tentée que si elle est demandée par le patient.

Ces recommandations ne nécessitent pas explicitement d'interventions chirurgicales ou hormonales pour renforcer l'assignation sexuelle, mais cette prise en charge médicale persiste dans le monde entier. Elle est justifiée par le souci d'atténuation de la détresse parentale et l'idée de réduire le risque de stigmatisation : l'enfant se sentirait plus «normal», ce qui améliorerait les perspectives de mariage[19].

La question du consentement

Les controverses sur les aspects chirurgicaux de la gestion de l'intersexuation, ont souvent mis l'accent sur les indications pour la chirurgie et le moment opportun. Toutefois, les associations défendant les droits des personnes intersexes et les droits humains ont critiqué les modèles médicaux car ils ne sont pas basés sur le consentement des personnes sur qui ces traitements médicaux irréversibles sont menés, les résultats pouvant être inappropriés ou insatisfaisants[19],[20]. Anne Tamar-Mattis, par exemple, a déclaré que « le vrai choix n'est pas entre la chirurgie a réaliser maintenant ou plus tard, mais sur la chirurgie ou l'autonomie du patient »[20].

Cependant, alors que les interventions chirurgicales restent expérimentales, et la légitimité clinique dans la construction d'anatomies génitales « normales » n'a pas été confirmée, il n'existe pas encore de voies médicales crédibles autres que la chirurgie[21]. Les modifications apportées à ces recommandations cliniques en cours ne traitent pas encore les questions des droits humains sur le consentement et le droit à l'identité de l'enfant, à la vie privée, à la liberté sur la torture et les traitements inhumains, et l'intégrité physique[7],[8],[9].

En 2011, Christiane Völling a remporté le premier cas de procès intenté contre un chirurgien pour une intervention chirurgicale non consensuelle. Le tribunal régional de Cologne, en Allemagne, lui a accordé 100 000 € de dommages et intérêts[22].

En 2015, le Conseil de l'Europe a reconnu, pour la première fois, le droit pour les personnes intersexes de ne pas subir de traitement de changement de sexe, de mettre en place des mises au point concernant la pathologisation des corps intersexes[7]. En avril 2015, Malte est devenue le premier pays à reconnaître le droit à l'intégrité corporelle et l'autonomie physique, et à interdire les modifications non consensuelles des caractéristiques sexuelles. La loi a été largement saluée par les associations de la société civile[23],[24],[25],[26],[27].

Réassignation sexuelle ou genrée
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Le changement de sexe est un changement de rôle de genre ou d'identité. Cela peut se produire dans plusieurs types de circonstances.

  • Une réassignation précoce peut être réalisée pour corriger une erreur manifeste. L'exemple le plus courant est quand un nouveau-né est supposé être un garçon et qu'il est assigné en tant que tel, malgré des testicules absentes. Si, à 1-4 semaines, on découvre par un dépistage néonatal ou par une enquête de cryptorchidie qu'il a des ovaires, un utérus, un caryotype XX, et une HCS, l'enfant est susceptible d'être réassigné comme femme. Lorsque la virilisation est complète et sans ambiguïté, la réassignation peut être refusée ou différée. Toute réassignation après le premier mois ou le deuxième n'est plus considérée comme une "réassignation précoce".
  • Il y a eu des cas où un nourrisson de sexe masculin a été réassigné femme quelques jours, semaines ou mois plus tard à cause d'un défaut de naissance irréparable des organes génitaux, ou de la perte du pénis dû à un traumatisme ou un autre accident. Ceci n'est plus recommandé par la plupart des experts étant donné les réassignations de ce genre qui ont échoué et qui sont devenues publiques dans les années 1990, comme celle de David Reimer.
  • Il y a eu des cas où un enfant intersexe avait rejeté son sexe dans lequel il avait été élevé, et qui s'identifiait au genre opposé ; il avait demandé une réassignation. Des exemples de ce type sont survenus chez les adolescents avec plusieurs formes de HCS et de déficience de l'alpha-5-reductase.
  • Le type le plus commun de réassignation se produit quand un enfant ou un adulte sans condition intersexe s'identifie dans un genre différent, et qu'il demande la reconnaissance de leur nouveau genre affirmé. Une telle personne est appelée transidentitaire. Le traitement et/ou la chirurgie peuvent être effectués à l'âge adulte et, depuis les années 2000, à l'adolescence, pour que leur identité de genre soit cohérente avec leur corps.

Défis aux exigences du changement de sexe

Ces dernières années[Depuis quand ?], l'assignation sexuelle est de plus en plus contestée[11],[28]. Un rapport pour le ministère néerlandais de la sécurité et de justice stipule que « le genre semble de plus en plus perçu comme une caractéristique ressentie de l'identité, mais jusqu'à présent, il n'est pas considéré, ni protégé en tant que tel dans la réglementation de la vie privée »[11]. Les lignes directrices du gouvernement australien affirment que « les ministères et les bureaux qui recueillent des informations sur le sexe et/ou le genre ne doivent pas les recueillir à moins qu'elles ne soient nécessaires, ou directement en lien avec une ou plusieurs fonctions ou activités du bureau »[29].

Critique du concept d'assignation sexuelle

Selon l'American College of Pediatricians, aucun enfant n'est « assigné » à un sexe ou à un genre à la naissance. Le sexe anatomique de naissance se déclare anatomiquement in utero et est clairement évident et reconnu à la naissance sauf dans de rares troubles du développement sexuel (TDS)[30]. Les troubles du développement sexuel sont extrêmement rares, y compris le syndrome d'insensibilité aux androgènes et l'hyperplasie congénitale des surrénales, qui sont tous des déviations médicalement identifiables de la norme sexuelle binaire humaine[30].

Selon le docteur en philosophie Ryan T. Anderson, contrairement à ce que prétendent les activistes, le sexe n'est pas « attribué à la naissance ». C'est un fait corporel qui peut être reconnu bien avant la naissance grâce à l'imagerie échographique. Le sexe d'un organisme est défini par son organisation pour la reproduction sexuée[31].

Voir aussi

Références
  1. Reiner WG (1997) Sex assignment in the neonate with intersex or inadequate genitalia.
  2. Reiner WG (2002).
  3. Shaw, Alison; Ardener, Shirley (2005).
  4. Diamond DA, Burns JP, Mitchell C, Lamb K, Kartashov AI, Retik AB (2006).
  5. United Nations et Office of the High Commissioner for Human Rights (2015) « Free & Equal Campaign Fact Sheet: Intersex » .
  6. Mieszczak J, Houk CP, Lee PA.
  7. Council of Europe et Commissioner for Human Rights, Human rights and intersex people, Issue Paper, (lire en ligne)
  8. (en) Swiss National Advisory Commission on Biomedical Ethics NEK-CNE, On the management of differences of sex development. Ethical issues relating to "intersexuality".Opinion No. 20/2012, Berne, coll. « 2012 », (lire en ligne)
  9. Involuntary or coerced sterilisation of intersex people in Australia, Australian Senate Community Affairs Committee, October 2013.
  10. (en) World Health Organization, Sexual health, human rights and the law, Genève, World Health Organization, , 72 p. (ISBN 978-92-4-156498-4)
  11. Marjolein van den Brink et Jet Tigchelaar, M/F and beyond, Gender registration by the state and the legal position of transgender persons. English summary, Ministerie van Veiligheid & Justitie, (lire en ligne)
  12. Mauro Cabral (dir.) et Morgan Carpenter (dir.), Intersex Issues in the International Classification of Diseases : a revision, (lire en ligne).
  13. Ora Hirsch Pescovitz, Erica A. Eugster (2004).
  14. « France : n’être ni fille ni garçon », sur info.arte.tv, .
  15. (en) Anne Fausto-Sterling, Sexing the body : gender politics and the construction of sexuality, New York, Basic Books, , 473 p. (ISBN 978-0-465-07713-7, notice BnF no FRBNF42630846)
  16. « Faut-il supprimer la mention du sexe des papiers d’identité ? », sur France Culture (consulté le )
  17. (en) Australian Senate et Community Affairs References Committee, Involuntary or coerced sterilisation of intersex people in Australia, Canberra, Community Affairs References Committee, (ISBN 978-1-74229-917-4, lire en ligne)
  18. Morgan Holmes, « Is Growing up in Silence Better Than Growing up Different? », Intersex Society of North America (consulté le )
  19. Morgan Carpenter et Organisation Intersex International Australia, « Submission to the Australian Human Rights Commission: Sexual Orientation, Gender Identity and Intersex Rights Snapshot Report », Sydney, Organisation Intersex International Australia,
  20. A. Tamar-Mattis, « Patient advocate responds to DSD surgery debate », Journal of Pediatric Urology, vol. 10, no 4,‎ , p. 788–789 (ISSN 1477-5131, DOI 10.1016/j.jpurol.2014.03.019, lire en ligne, consulté le )
  21. Lih-Mei Liao, Dan Wood et Sarah M Creighton, « Parental choice on normalising cosmetic genital surgery », BMJ,‎ , –5124 (ISSN 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.h5124, lire en ligne, consulté le )
  22. Zwischengeschlecht, « Nuremberg Hermaphrodite Lawsuit: Michaela "Micha" Raab Wins Damages and Compensation for Intersex Genital Mutilations! » [text], (consulté le )
  23. Mauro Cabral, « Making depathologization a matter of law. A comment from GATE on the Maltese Act on Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics », Global Action for Trans Equality, (consulté le )
  24. OII Europe, « OII-Europe applauds Malta's Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act. This is a landmark case for intersex rights within European law reform », (consulté le )
  25. Morgan Carpenter, « We celebrate Maltese protections for intersex people », Organisation Intersex International Australia, (consulté le )
  26. (en) Star Observer, « Malta passes law outlawing forced surgical intervention on intersex minors », Star Observer,‎ (lire en ligne)
  27. (en) Reuters, « Surgery and Sterilization Scrapped in Malta's Benchmark LGBTI Law », The New York Times,‎ (lire en ligne)
  28. Emily Chan, « Get gender off birth certificates, B.C. activists argue », CTV News (consulté le )
  29. (en) Australia et Attorney General's Department, Australian Government Guidelines on the Recognition of Sex and Gender, (lire en ligne)
  30. (en-US) « Gender Dysphoria in Children », American College of Pediatricians,‎ (lire en ligne, consulté le )
  31. (en) Ryan T. Anderson, When Harry Became Sally : Responding to the Transgender Moment, Encounter Books, , 251 p. (ISBN 978-1-59403-962-1, présentation en ligne)
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