Vaccin contre les infections à papillomavirus humain

Certains s'insurgent contre l'utilisation du vaccin sur de très jeunes filles, en mettant en avant les risques éventuels. C'est notamment le cas d'Henri Joyeux, qui signe en 2014 une tribune intitulée « Non à la vaccination massive des enfants contre les papillomavirus »[21]. Cette position a valu au professeur Joyeux une procédure de radiation, finalement abandonnée en juin 2018, au motif de la liberté d'expression. Ainsi, selon le conseil de l'ordre, « si le professeur Joyeux a le droit d'exprimer une position personnelle, il devait préciser qu'elle n'est pas validée par la communauté scientifique »[22].

C'est un vaccin qui ne protège que dans 70 % des types de virus, les 30 % restant étant représentés par des génotypes de papillomavirus non couverts par le vaccin[23]. Les virus non représentés sont responsables de 50 % des lésions précancéreuses et de 30 % des cancers invasifs[24]. Il existe donc un risque que la vaccination donne une illusion de protection totale aux personnes peu informées.

Bien qu'il soit le second cancer le plus répandu au monde, notamment dans les pays en voie de développement, le cancer du col de l'utérus est considéré comme rare en France, pays qui compte parmi les pays à faible incidence : le nombre de nouveaux cas était de 3 387 cas en 2000, 2 810 en 2011 et 3028 en 2012, le nombre de décès liés étant de 904 en 2002, 998 en 2011 et 1102 en 2012[25]. Cela représente 6.4 cas pour 100 000 personnes soit 0.0064%[26] et le situe au 11^e rang des cancers de la femme en France. Par comparaison le cancer du sein représente 48800 nouveaux cas par an soit 16 fois plus, et 10 fois plus de décès. En 2008 il y avait au total 219 756 cas de cancer du sein, 56 000 cas de cancer du côlon, 24 000 cas de cancer du col de l'utérus, 23000 cancers de la thyroïde et 22 000 mélanomes[27].

Par ailleurs, la mortalité liée à ce cancer est fortement associée à des indicateurs de vulnérabilité socio-économique : c'est un cancer plus présent dans les populations défavorisées[28].

En outre, le déclenchement du cancer est lié à une série de cofacteurs : ceux liés à l’hôte (précocité de l’activité sexuelle, multiplicité des partenaires sexuels, immunodéficience, nombre de grossesses élevé), ceux liés au virus lui-même (charge virale), ainsi que des cofacteurs exogènes : tabagisme, co-infection par le VIH ou une autre infection sexuellement transmissible (IST) telle que le virus herpes simplex 2[29].

Par ailleurs, la modélisation faite par l'Institut de Veille Sanitaire indique s'attendre à une réduction de l’incidence du cancer du col de l’utérus de 34 % et une réduction de la mortalité liée à ce cancer de 32 %, si 80 % des jeunes filles sont vaccinées[30]. Pourtant, la durée de la protection vaccinale n'est pas connue au-delà de 5-6 ans, or le pic d'activité sexuelle se situe autour de 20 à 25 ans. Une vaccination dès l'âge de 9 ans pourrait donc exiger des vaccins de rappel à 14 ans puis à 19 ans. C'est ainsi que, selon la Haute Autorité de Santé la prévention des cancers du col de l’utérus par le vaccin est attendue, mais non démontrée, et ne pourra être démontrée qu’à long terme, puisque le délai entre l’infection par le papillomavirus humain et la survenue d’un cancer invasif est de 15 à 25 ans[25].

Or le cancer du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage par son évolution lente et l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables. Le test de dépistage de référence des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus repose sur un examen cytologique : le frottis cervico-utérin. Il est recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans. En 2010, l'Institut National contre le Cancer écrivait que la vaccination "ne se substitue pas au dépistage par frottis mais constitue un moyen complémentaire d’agir face au cancer du col de l’utérus."[31]

Selon un bilan de pharmacovigilance de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) datant de février 2014 concernant le vaccin Gardasil, ce dernier a été suivi de la déclaration de 503 cas d’effets indésirables graves dont 127 de maladies auto-immunes incluant 17 cas de sclérose en plaques[32] (sur 5,5 millions de doses).

Aux États-Unis environ 67 millions de doses de vaccin ont été administrées entre juin 2006 et mars 2014. Le Vaccine Adverse Event Reporting System (Système de déclaration de réactions au vaccin) a enregistré environ 25 000 cas de réactions chez les jeunes filles et les femmes ayant reçu l'injection, dont 92 % ont été déclarés non graves, ce qui correspond à environ 2000 cas graves[33].

Il est à préciser que ces chiffres prennent en compte les déclarations d'effets secondaires potentiels, sans préjuger de l'imputabilité. En fait, la fréquence de survenue de ces maladies au décours de la vaccination resterait faible vis-à-vis du nombre de personnes vaccinées. Une étude scandinave montre que les risques de sclérose en plaques et autres atteintes démyélinisantes sont équivalents[34] entre populations vaccinée et non-vaccinée. En France, l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie [ ANSM/CNAMTS - Vaccins anti-HPV et risque de maladies auto-immunes : étude pharmacoépidémiologique Rapport final, septembre 2015] ont suivi jusqu’à fin 2013 un peu plus de 2,2 millions de jeunes filles affiliées au Régime Général de la Sécurité Sociale et âgées de 13 à 16 ans révolus entre janvier 2008 et décembre 2012. Environ 840 000 avaient été vaccinées contre les infections à HPV par Gardasil ou Cervarix et 1,4 million n’avaient pas été vaccinées. La fréquence de survenue de maladies auto-immunes a été comparée chez les jeunes filles vaccinées et les jeunes filles non vaccinées. Quatorze maladies auto immunes ont été étudiées, donc la sclérose en plaques. Un total de près de 4 000 cas de ces maladies ont été diagnostiquées dont près de 1 000 après vaccination, et le risque global de maladie auto immune n’a pas été trouvé augmenté par la vaccination. Deux augmentations statistiquement significatives ont été observées entre l’exposition aux vaccins contre les infections à HPV et le syndrome de Guillain-Barré d’une part (risque multiplié par 4) et  les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin d’autre part (risque multiplié par moins de 1,2). Si le second résultat peut facilement être interprété comme un faux positif, l’augmentation du risque de syndrome de Guillain-Barré après vaccination contre les infections à HPV apparaît probable au regard de la force et de la robustesse de l’association. Le risque d’apparition de ce syndrome est de l’ordre de 1 cas supplémentaire pour 100 000 personnes vaccinées.

La controverse perdure en juin 2014 avec le dépôt de plainte d'un avocat espagnol contre Merck-Sanofi Pasteur et l’État espagnol pour négligence, arguant que les essais cliniques du Gardasil ont omis de faire appel à un placebo inerte, ce qui aurait conduit à une représentation inexacte des données cliniques, et que les autorités de santé ibériques n'auraient pas cherché à vérifier les données fournies par le laboratoire ; ce qui aurait résulté par la non prise en compte du risque réel d'effets secondaires[35].

Le coût élevé des vaccins pose la question de la stratégie à utiliser en termes de santé publique : faut il privilégier une vaccination systématique alors que les dépistages (frottis) gardent leur utilité à court et moyen terme et que les femmes risquent de moins se faire surveiller, se sentant protégées [36]? Par ailleurs, selon un expert de l'OMS, les coûts pourraient être abaissés à 7 euros pour des génériques à destination de l'Inde.