Thoracotomie

Une thoracotomie est une intervention chirurgicale majeure, la première étape de chirurgie cardiothoracique, pontage coronarien, lobectomie, pleurectomie, pneumonectomie (pour le cancer du poumon), etc. Selon le type d'intervention prévue, le chirurgien choisit la voie d'abord la plus adaptée. On distingue différents types de thoracotomies[1] :

La thoracotomie antéro-latérale 

Elle est effectuée sur la paroi thoracique antérieure. La thoracotomie antéro-latérale gauche est l'incision de choix pour ouvrir la poitrine afin d'effectuer un massage cardiaque interne, une manœuvre critique dans la gestion de l'arrêt cardiaque sur un traumatisme thoracique[2]. À l'instar de la plupart des incisions chirurgicales, la thoracotomie antéro-latérale exige l'utilisation d'un écarteur de côtes.

La thoracotomie postéro-latérale 

Cette voie est une approche commune pour les opérations du poumon, de la plèvre, du diaphragme, de l'œsophage et d'une partie du médiastin (trachée, veine cave supérieure, aorte thoracique). Pratiquée dans le 5^e espace intercostal, elle est assez délabrante car elle nécessite une section du muscle grand dorsal. Mais en créant une large ouverture elle permet un accès optimal au hile pulmonaire (artère pulmonaire et veine pulmonaire) et est considéré comme l'approche de choix pour la résection pulmonaire (pneumonectomie ou lobectomie).

La thoracotomie latérale ou axillaire 

Des examens pour évaluer le fonctionnement des poumons et d’autres organes (cœur, reins, foie, artères) sont parfois nécessaires mais pas systématiques chez les enfants. Ils seront demandés par le chirurgien si cela est nécessaire :

• une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) qui permet d’évaluer les capacités respiratoires. Le patient souffle dans divers appareils pour vérifier la force de ses poumons. Cet examen n’est pas douloureux.
• un dosage des gaz du sang qui permet de mesurer le taux de gaz carbonique et d’oxygène dans le sang artériel (sang provenant d’une artère).
• un électrocardiogramme qui vérifie le fonctionnement du cœur.
• une radiographie des poumons.

Avant l’intervention chirurgicale, une kinésithérapie respiratoire est parfois nécessaire afin d’apprendre au patient à contrôler et à optimiser sa respiration.

Une consultation avec l’anesthésiste est nécessaire avant l’intervention chirurgicale. Il interroge le patient sur ses antécédents médicaux et chirurgicaux. Le patient signale les médicaments qu’il prend et les allergies éventuelles. L'intervention chirurgicale du thorax exige généralement une anesthésie générale avec l'insertion d'une sonde d'intubation endotrachéale et une ventilation mécanique. La durée moyenne de l’opération est d'environ 1 à 3 heures. Le patient reste ensuite 2 heures en salle de réveil avant de rejoindre sa chambre.

Après l'intervention chirurgicale, la plaie (ou la poitrine) est fermée. Des drains thoraciques sont installés avec un bout ouvert à l'intérieur de la cavité pleurale, et l'autre bout est submergé dans une solution saline scellé dans un conteneur, formant ainsi un système de drainage étanche. Cette procédure est nécessaire afin d'enlever l'air et les fluides de la cavité pleurale, ce qui empêche le développement de pneumothorax ou hémothorax.

En plus du risque d'un pneumothorax, les complications de la thoracotomie incluent aussi les fuites d'air, les infections, les saignements et les insuffisances respiratoires. La douleur post-opératoire est universelle et intense, exigeant généralement des opioïdes, et interférer avec la récupération de la fonction respiratoire.

Au réveil comme après toute intervention, la zone opérée (au niveau du thorax et de l’épaule) est souvent douloureuse. La prise en charge de la douleur est systématique grâce à des médicaments adaptés. Une pompe à morphine peut être mise en place. Elle est contrôlée par le patient selon la douleur ressentie. L’hospitalisation est de 5 à 6 jours en l’absence de problèmes particuliers. Les points de suture peuvent être enlevés en général au 10^e jour (les fils sont souvent résorbables).

Lors de la convalescence, des douleurs persistent parfois au niveau de la cicatrice quelques semaines après l’intervention dans les gestes de la vie quotidienne (marcher, lever le bras, se doucher...), lors d’une toux ou lorsque le patient éprouve le besoin de cracher. Des médicaments antalgiques sont alors prescrits. Après l’intervention, il est parfois nécessaire de commencer rapidement la kinésithérapie respiratoire. Ces séances apprennent au patient à respirer de manière efficace et permettent d’évacuer les sécrétions bronchiques afin d’éviter ainsi un risque d’infection. Commencée tôt, cette kinésithérapie respiratoire permet aussi de récupérer une fonction respiratoire la plus normale possible. La reprise d’une vie normale et d’une activité physique est généralement possible au bout de 4 à 5 semaines.

Dans certains cas, la chirurgie vidéo assistée (CVA) est une solution de rechange moins invasive pour effectuer une thoracotomie, tout comme une chirurgie laparoscopique. C'est à l'Hôtel-Dieu de Montréal en 1993, qu'eût lieu la première opération laparoscopique assistée robotiquement[3]. Par contre, la chirurgie robotisée est une nouvelle approche, mais rarement utilisée car les avantages sont douteux.

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