Syndrome d'insensibilité aux androgènes

Le syndrome d'insensibilité aux androgènes (IA ou SIA), qu'on appelle aussi syndrome du testicule féminisant (STF) ou encore pseudo-hermaphrodisme masculin, est un trouble de la différenciation sexuelle en rapport avec une absence ou une anomalie de fonctionnement des récepteurs tissulaires aux androgènes. En cas d’absence totale de récepteurs des androgènes, la différenciation sexuelle est une différenciation féminine. Les organes génitaux externes sont typiquement féminins avec absence d’utérus. Les anomalies de fonctionnement de ces récepteurs se traduisent par une grande variété d’expressions cliniques de l’ambiguïté sexuelle à la naissance à une azoospermie découverte lors de l’exploration d’un couple infertile.

Syndrome d'insensibilité aux androgènes
Spécialité Endocrinologie
CIM-10 E34.5
CIM-9 259.5
OMIM 312300 300068
DiseasesDB 29662 12975
MedlinePlus 001180
eMedicine 924996
eMedicine ped/2222 
MeSH D013734
GeneReviews Androgen Insensitivity Syndrome

Mise en garde médicale

Diverses maladies sont dues à l'insensibilité partielle aux androgènes, s'exprimant sous différentes formes, le syndrome de Reifenstein, le syndrome de Lub, le syndrome de Golberg-Maxwell et le syndrome de Morris.

Historique

La première description en a été faite en 1953[1]. Le syndrome était autrefois appelé le « testicule féminisant » ou « pseudohermaphrodisme masculin ».

Description

La maladie est causée par une déficience des récepteurs à androgènes[2] dans tout le corps y compris le cerveau. Cette absence de récepteurs empêche la testostérone d'agir. La cause serait due à une mutation du gène du récepteurs aux androgènes (ce qui est une maladie liée à l'X). En l'absence des récepteurs correspondants, la testostérone produite par les testicules ne peut masculiniser les tissus, ce qui aboutit, à l'issue de la période gestationnelle, à un individu d'apparence féminine.

Toutefois, étant donné que le testicule fabrique quand même l'hormone de régression müllérienne, il ne peut y avoir développement de l'utérus, d'ovaires et donc pas d'apparition de règles.

Les insensibilités aux androgènes se divisent en trois types : syndrome d'insensibilité complète aux androgènes (SICA), syndrome d'insensibilité partielle aux androgènes (SIPA) et syndrome d'insensibilité légère aux androgènes (SILA).

Syndrome d'insensibilité complète aux androgènes (SICA)

Le patient a un génotype masculin, plus précisément de caryotype 46,XY mais un phénotype typiquement féminin à la naissance. L'incidence est estimée entre 1/20 000 et 1/99 000 naissances vivantes de garçons. À la puberté il n'y a ni développement des pilosités axillaire et pubienne, ni apparition de règles. Le développement mammaire est normal. Aucun utérus n'est trouvé en échographie. Les gonades sont souvent en position inguinale, mimant une hernie inguinale bilatérale (qui se révèle être ce syndrome dans 1 % des cas chez les adolescents[3]), voire dans les grandes lèvres. Le vagin peut, quelquefois, être un peu court, et pour des relations sexuelles harmonieuses, le patient peut se voir proposer deux techniques : la première est l'élargissement du vagin à l'aide d'instruments adaptés, ou bien la vaginoplastie, chirurgie qui consiste à rallonger le vagin à l'aide d'une auto-greffe.

Les patients présentent aussi un très fort taux de testostérone plasmatique. Ils sont pourvus de testicules en position abdominale (cryptorchidie), pouvant parfois faire croire à une hernie. C'est souvent à l'occasion d'un bilan de stérilité que l'affection est découverte.

La testostérone circulante ne pouvant pas agir sur les tissus et le testicule fabriquant suffisamment d'œstrogènes, ceux-ci favoriseront l'expression des caractères sexuels secondaires féminins, assurant le développement des seins et des hanches.

Ces personnes sont dépourvues de corpuscule de Barr, ce qui a conduit certaines d'entre elles à être exclues des compétitions sportives.

Insensibilité partielle

Différents tableaux sont possibles :

  • l'aspect est principalement féminin avec des gonades souvent en position inguinale, voire dans des « grandes lèvres », un clitoris augmenté ou une fusion des petites lèvres mais avec présence d'un sinus urogénital où vagin et urètre sont séparés ;
  • l'aspect peut être principalement masculin avec un hypospadias, un aspect normal des organes génitaux externes, ou un pénis de taille normale avec cryptorchidie, ou encore un micropénis avec scrotum bifide.

Dans certains cas, il existe une ambiguïté génitale et physique avec une gynécomastie à la puberté, une impossibilité de faire la différence entre un pénis ou un clitoris développé, ou une fusion des grandes lèvres ou « scrotum bifide », impossible également à différencier.

Insensibilité légère

Il s'agit alors d'un sujet masculin présentant une virilisation faible à la puberté avec parfois une gynécomastie.

Diagnostic

Clinique

Le diagnostic d’insensibilité totale aux androgènes est basé sur la clinique et la biologie. Les autres types d’insensibilité aux androgènes reposent sur les constatations cliniques et la notion d’histoire familiale.

Dans les formes partielles ou légères d’insensibilité aux androgènes, les femmes porteuses ont souvent une puberté retardée et/ou une pilosité pubienne ou axillaire moins dense. Il existe également un certain degré de déminéralisation osseuse[4].

Biologique

Le caryotype est de type XY.

Le taux de testostérone est normal ou augmenté. La LH est élevée. La FSH est à un taux normal ou un peu élevée et la concentration d'œstradiol est également augmentée[5].

Lors de la stimulation pharmacologique par l’HCG, la réponse de la testostérone est normale.

Génétique

Le séquençage du gène AR permet de retrouver dans 99 % des cas une mutation dans les formes complètes d’insensibilité totale aux androgènes. La fréquence de la mutation est inconnue dans les formes partielles d’insensibilité.

Plus de 800 mutations ont été décrites sur le gène du récepteur[6], protéine évaluée à 110 kDa[2].

Diagnostic différentiel

Ce sont :

  • les pseudo-hermaphrodismes masculins par anomalie endocrinienne ;
  • les dysgénésies gonadiques ;
  • l'hypospadias ;
  • un défaut de virilisation.

Statut des personnes concernées

Reconnaissance en tant que femmes

En règle générale, comme les personnes atteinte de ce syndrome sont extérieurement difficiles à distinguer des femmes de caryotype XX, elles sont traitées comme des femmes à part entière.

Toutefois peu après la découverte de ce syndrome, la possibilité pour des femmes atteintes de SICA de participer aux compétitions sportives a été débattue. Les défenseurs des femmes insensibles aux androgènes argumentent que le principal avantage d'être un homme passant pour une femme résiderait dans l'apport en force de la testostérone. Or justement, les personnes atteintes de SICA ne tirent aucun bénéfice de la testostérone, alors que des femmes de caryotype XX dopées à la testostérone bénéficient d'un avantage[7]. Au début du XXIe siècle, le Comité international olympique est encore en train de réfléchir aux critères d'un test du sexe des athlètes[8].

De manière paradoxale, les femmes atteintes de SICA développent à l'extrême les traits physiques « féminins », ce qui leur permet souvent de coller aux stéréotype de beauté féminine[9]. Elles ont la réputation d'être sur-représentées parmi les mannequins. Toutefois cette assertion doit être relativisée : d'une part toute femme atteintes de SICA n'a pas forcément le potentiel pour être mannequin, d'autre part la proportion exacte est impossible à estimer, car même les célébrités diagnostiquées peuvent préférer garder cette information privée[7].

Quelques-unes se sont toutefois déclarées, comme Eden Atwood (en)[10]. Les spéculations sur les personnalités qui auraient pu être atteintes du syndrome bien avant sa découverte abondent. Par exemple dans le cas de Jeanne d'Arc ce syndrome pourrait expliquer qu'elle n'avait jamais de règles[7], mais cette absence de règles est une information extrêmement douteuse, et ce genre de spéculation peut relever de préjugés misogynes (ceux qui refusent d'admettre qu'une femme ait joué un rôle aussi important dans une guerre accusent Jeanne d'Arc d'être hermaphrodite)[11].

Traitement

Dans les cas d'insensibilité totale, il est conseillé de pratiquer une gonadectomie après la puberté pour éviter le risque de cancers dus à la cryptorchidie. Cependant, il existe à l'heure actuelle peu d'études permettant d'évaluer ce risque avec précision. Ce risque est faible avant l'âge adulte[12] et une gonadectomie bilatérale durant l'enfance ne doit pas être motivé sur cet argument. Le fait de laisser les gonades en place jusqu'à l'âge adulte permet à la puberté de démarrer naturellement. Dans le cas contraire, la puberté doit être provoquée par la prise d'œstrogène[6].

Les médecins britanniques ont prouvé que les traitements précités peuvent permettre à la patiente de porter un enfant, en ayant recours à une fécondation in vitro[13].

Maladie apparentée

L'expansion d'un triplet CAG répété (> 38 CAG) dans le gène AR est responsable de la maladie de Kennedy.

Épidémiologie

L'atteinte concerne une naissance mâle sur 100 000[14].

Référence dans la culture populaire

Le syndrome apparaît dans Urgences (épisode Joyeux Halloween, saison 3, épisode 5) ainsi que dans Masters of Sex (épisode Fight, saison 2, épisode 3).

Dans Dr House (épisode Confusion des genres, saison 2, épisode 13), la façon dont le protagoniste évoque la maladie a été dénoncée par une association de défense des personnes intersexuées : en effet, House parle de la patiente en disant « il », et le spectateur peut croire que cela est la bonne manière de parler d'une personne atteinte de ce syndrome, alors qu'il s'agit d'une plaisanterie de mauvais goût du docteur[15].

Notes et références

  1. (en) Morris JM, « The syndrome of testicular feminization in male pseudohermaphrodites » Am J Obstet Gynecol. 1953;65:1192-1211.
  2. (en) Albert O Brinkmann, « Molecular basis of androgen insensitivity », Mol Cell Endocrinol, vol. 179, nos 1-2,‎ , p. 105-9. (PMID 11420135, DOI 10.1016/S0303-7207(01)00466-X)
  3. (en) Sarpel U, Palmer SK, Dolgin SE, « The incidence of complete androgen insensitivity in girls with inguinal hernias and assessment of screening by vaginal length measurement » J Pediatr Surg. 2005;40:133-137.
  4. (en) Danilovic DL, Correa PH, Costa EM, Melo KF, Mendonca BB, Arnhold IJ, « Height and bone mineral density in androgen insensitivity syndrome with mutations in the androgen receptor gene » Osteoporos Int. 2007;18:369-374.
  5. (en) Hughes IA, Deeb A, « Androgen resistance » Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006;20:577-598.
  6. (en) Hughes IA, Davies JD, Bunch TI, Pasterski V, Mastroyannopoulou K, MacDougall J, « Androgen insensitivity syndrome » Lancet 2012;380:1419-1428.
  7. (en) « Androgen Insensitivity Syndrome » sur www.annierichards.com
  8. (en) « The Olympics has a new way to test whether athletes are men or women. Is it fair? » sur www.slate.com
  9. « When the perfect woman is genetically male » sur jenapincott.com
  10. (en) « Women With Male DNA All Female » sur abcnews.go.com
  11. (en) « The Question of Saint Joan of Arc's Sexuality and Gender » sur www.stjoan-center.com.
  12. (en) Hannema SE, Scott IS, Rajpert-De Meyts E, Skakkebaek NE, Coleman N, Hughes IA, « Testicular development in the complete androgen insensitivity syndrome » J Pathol. 2006;208:518-527.
  13. « Elle est génétiquement un homme et a accouché de jumelles. Comment ? » sur tempsreel.nouvelobs.com
  14. (en) Boehmer AL, Brinkmann O, Brüggenwirth H et al. « Genotype versus phenotype in families with androgen insensitivity syndrome » J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4151-4160.
  15. (en) « "House" Gets It Wrong » sur www.isna.org

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

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