Stéatose hépatique non alcoolique

La stéatohépatite non alcoolique (ou NASH, de son acronyme anglophone non-alcoholic steatohepatitis et par raccourci médiatique, maladie du soda[1]) est une surcharge en graisse du foie (stéatose) sans rapport avec la prise d'alcool. C’est une maladie le plus souvent asymptomatique mais dont la prévalence est actuellement en augmentation en raison de la double épidémie mondiale de diabète de type 2 et d'obésité. Chez certains patients, la stéatose évolue vers une fibrose, puis une cirrhose, et parfois un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) confirmant l’intérêt de son diagnostic. Elle pourrait expliquer 16 à 32 % des cytolyses inexpliquées et pourrait être ainsi la principale cause des cirrhoses dites cryptogéniques. Les médecins estiment que 6 millions de français seraient touchés par la NASH[2],[3].

Épidémiologie

Il s'agit de l'atteinte hépatique la plus fréquente en Occident[4] où elle constitue la première cause de perturbation du bilan hépatique biologique[5]. Son incidence tend à augmenter avec celle de l'obésité.

Causes

L’étiologie de la NASH repose sur les trois troubles métaboliques et nutritionnels qui lui sont le plus souvent associés : l’obésité, le diabète sucré mal contrôlé, en général non insulino-dépendant de type 2[6], et l’hypertriglycéridémie. Plus rarement la NASH est secondaire à une nutrition parentérale totale ou à une opération chirurgicale aboutissant à une dénutrition (gastroplastie, résection étendue du grêle ou lors de la prise prolongée de tamoxifène).

Par définition, on exclut les imprégnations alcooliques. Par convention on exclut également les hépatites virales, les maladies auto-immunes du foie (telles que la CBP et la CSP) ainsi que l'hémochromatose.

Les autres causes plus rares sont médicamenteuses : amiodarone, diltiazem, corticoïdes, œstrogènes de synthèse, tamoxifène et médicaments antirétroviraux. Les problèmes nutritionnels peuvent également en être la cause : nutrition entérale ou parentérale mal équilibrée, régime mal équilibré après une chirurgie bariatrique[7].

Clinique

La stéato-hépatite non alcoolique (NASH) est dans 70 % des cas totalement asymptomatique. Une hépatomégalie de découverte fortuite est possible. Dans 30 % des cas, il existe une asthénie ainsi qu’une douleur de l’hypochondre droit à la palpation (le foie sain n'étant pas palpable). Cette douleur est secondaire à la mise en tension de la capsule de Glisson par la constitution rapide de la stéatose.

Biologie

Le bilan biologique peut être totalement normal.

Il peut exister une augmentation de l’activité des aminotransférases aux alentours de deux à trois fois la limite supérieure de la normale avec une concentration d’ALAT supérieure à celle de l’ASAT (ce qui est différent dans le cas d'une atteinte due à l'alcool où le rapport est inversé)[8]. L’activité de la gammaGT sérique est fréquemment augmentée. L’activité des phosphatases alcalines est normale ou peu augmentée. La bilirubinémie est normale. A un stade plus avancé le rapport ALAT/ASAT tend à s'inverser[7].

Il existe des anomalies métaboliques liées à la cause : hyperglycémie ou intolérance au glucose, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, hyperuricémie. La saturation de la transferrine est également augmentée de façon modérée, entre 40 et 50 %.

Évolution

Le premier stade, bénin, est celui de la stéatose hépatique, imprégnation de plus de 5 % des hépatocytes par des gouttelettes lipidiques. Le stade suivant est l'hépatite stéatosique ou stéatohépatite avec inflammation du foie. La stéatohépatite non alcoolique est caractérisée par deux lésions: l'inflammation et le ballooning (ballonisation), à savoir le gonflement des hépatocytes. L'évolution vers la cirrhose est possible mais rare. Toutefois, l'incidence importante de la stéatohépatite non alcoolique fait qu'il s'agit d'une cause non exceptionnelle de cirrhose[7], avec ses complications, comme l'hépatocarcinome. Spécificité de la NASH, le carcinome hépatocellulaire peut se développer avant d'avoir atteint le stade de la cirrhose, ce que l'on ne retrouve pas dans l'hépatite alcoolique par exemple[9].

Imagerie

L’échographie peut montrer la présence d’une augmentation de la taille du foie qui s’accompagne souvent d’un aspect hyperéchogène (le foie est brillant). Sa sensibilité reste médiocre pour diagnostiquer une stéatose ou un stade d'hépatite stéatotique[10]. L'utilité d'une échographie abdominale dans les cas non compliqués reste discutée[7].

Diagnostic

La ponction biopsie hépatique est recommandée lorsqu’il s’agit d’un malade de plus de 50 ans avec une activité des aminotransférases supérieure à 1,5 fois la normale de façon prolongée et qui possède des facteurs de risque tels qu’une obésité franche avec un indice de poids corporel supérieur à 28 kg/m2 ou une hypertriglycéridémie ou un diabète associé ou un rapport ASAT/ALAT supérieur à 1. En effet, une fibrose peut apparaître au bout de plusieurs années. Elle reste à ce jour la méthode la plus fiable pour diagnostiquer la NASH, bien qu'elle comporte des limites (coût, accessibilité, acte invasif, risques). Sa valeur négative prédictive n'est que de 74 %[11].

Traitement

Sa prise en charge a fait l'objet de la publication de recommandations américaines publiées en 2012[12].

La prise en charge de la surcharge pondérale ainsi que d'un éventuel diabète est nécessaire, l'amaigrissement permettant d'améliorer le bilan biologique hépatique et le contenu en graisse du foie[13]. Une surveillance biologique régulière des transaminases doit être faite, afin de détecter une aggravation ou une complication.

La difficulté pour les patients de respecter ces règles hygiéno-diététiques réside dans le fait qu'une perte de poids d'au moins 10 % de la masse corporelle est nécessaire à une amélioration des paramètres histologiques de la maladie[14], ce que seuls 10 % des patients parviennent à atteindre par un changement de mode de vie[15].

Aucun médicament n'a, pour l'instant, démontré d'intérêt dans cette atteinte hépatique. La prescription des statines, données à des patients ayant des facteurs de risque cardio-vasculaires et qui sont susceptibles également d'avoir, de par ces mêmes facteurs (obésité et diabète), des perturbations du bilan hépatique, doit être prudente, un effet secondaire possible étant l'aggravation de ce dernier. Si le taux de transaminases est inférieur à trois fois la normale, l'utilisation de statines peut être faite sans problème[16]. Au delà, leur prescription est déconseillée[7].

La NASH est actuellement en passe de devenir en France la seconde cause de greffe du foie[17].

Traitements potentiels en cours d'étude cliniques

En l'absence de traitements autorisés à ce jour (), la pathologie fait l'objet de nombreuses recherches cliniques, pour certaines assez avancées (Phases 3). Les molécules en cours d'études avancées sont : Elafibranor[18], OCA[19],[20], Aramchol (en)[21], Emricasan[réf. souhaitée], Simtuzumab[réf. souhaitée].

Lobbying des industriels du soda

La surconsommation de soda est identifiée comme une des causes principales de NASH[17]. En conséquence, les industriels du soda, craignant pour leur image, ont mis en place un système de désinformation sophistiqué sur internet. Ainsi, une enquête du Canard Enchaîné d'août 2018 révèle que

« l'internaute qui tape "NASH" tombe en première occurrence sur le site du syndicat des boissons rafraîchissantes de France, le BRF [qui comprend Coca-Cola France, Orangina, PepsiCo France...], lequel l'emmène directement sur un texte intitulé "Mieux comprendre la [...] maladie de Nash", lequel délivre une vérité qui coule de source : ladite pathologie "a parfois été appelée maladie du soda par abus de langage ou raccourci sémantique malheureux, elle n'est pas directement liée à la consommation de boissons sans alcool". »

— Le Canard Enchaîné, 8/8/18[17].

D'autres pages du même site, carrément intitulées « Dites non à la désinformation et aux raccourcis dangereux »[17], ont depuis été retirées.

Bibliographie

  • Dominique Lannes, NASH : La maladie de la malbouffe, Paris, Flammarion, , 288 p. (ISBN 9782081421677).

Notes et références

  1. « « La maladie du soda » se répand… dans les médias », La Croix,‎ (ISSN 0242-6056, lire en ligne).
  2. « Le point sur la Nash, maladie du foie gras humain ou maladie du soda »
  3. « La NASH : cette maladie du foie qui inquiète les médecins », sur The NASH Education Program
  4. (en) Marchesini G, Moscatiello S, Di Domizio S, Forlani G, « Obesity-associated liver disease » J Clin Endocrinol Metab, 2008;93(11 Suppl 1):S74-80.
  5. (en) Vernon G, Baranova A, Younossi ZM, « Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults » Aliment Pharmacol Ther, 2011;34:274-85.
  6. (en) Loomba R, Abraham M, Unalp A et al. « Association between diabetes, family history of diabetes, and risk of nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis » Hepatology, 2012;56:943-51.
  7. (en) Sattar N, Forrest E, Preiss D, « Non-alcoholic fatty liver disease » BMJ, 2014;349:g4596.
  8. (en) Sorbi D, Boynton J, Lindor KD, « The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease » Am J Gastroenterol, 1999;94:1018-22.
  9. Natsuko Kawada, Kazuho Imanaka, Tsukasa Kawaguchi et Chie Tamai, « Hepatocellular carcinoma arising from non-cirrhotic nonalcoholic steatohepatitis », Journal of Gastroenterology, vol. 44, no 12,‎ , p. 1190–1194 (ISSN 1435-5922, PMID 19672551, DOI 10.1007/s00535-009-0112-0, lire en ligne).
  10. (en) Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A, « One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation » Liver Transpl, 2002;8:1114-22.
  11. Vlad Ratziu, Frédéric Charlotte, Agnès Heurtier et Sophie Gombert, « Sampling variability of liver biopsy in nonalcoholic fatty liver disease », Gastroenterology, vol. 128, no 7,‎ , p. 1898–1906 (ISSN 0016-5085, PMID 15940625, lire en ligne).
  12. (en) Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. « The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association » Hepatology, 2012;55:2005-23.
  13. (en) Thoma C, Day CP, Trenell MI, « Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review » J Hepatol, 2012;56:255-66.
  14. Lisa M. Glass, Rolland C. Dickson, Joseph C. Anderson et Arief A. Suriawinata, « Total body weight loss of ≥ 10 % is associated with improved hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis », Digestive Diseases and Sciences, vol. 60, no 4,‎ , p. 1024–1030 (ISSN 1573-2568, PMID 25354830, DOI 10.1007/s10620-014-3380-3, lire en ligne).
  15. Eduardo Vilar-Gomez, Yadina Martinez-Perez, Luis Calzadilla-Bertot et Ana Torres-Gonzalez, « Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis », Gastroenterology, vol. 149, no 2,‎ , p. 367–378.e5 (ISSN 0016-5085, DOI 10.1053/j.gastro.2015.04.005, lire en ligne).
  16. (en) Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T et al. « Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) study: a post-hoc analysis » Lancet, 2010;376:1916-22.
  17. « Il était un foie le soda », Le Canard Enchaîné, no 5102,‎ .
  18. (en) « Elafibranor, an Agonist of the Peroxisome Proliferator-activated Receptor-α and -δ, Induces Resolution of Nonalcoholic Steatohepatitis Without Fibrosis Worsening - Gastroenterology », sur www.gastrojournal.org (consulté le 9 mars 2016).
  19. (en) « Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial - The Lancet », sur www.thelancet.com (PMID 25468160, PMCID 4447192, DOI 10.1016/S0140-6736(14)61933-4, consulté le 9 mars 2016).
  20. (en) « Intercept Pharmaceuticals Announces Results of Phase 2 Trial of OCA in NASH Patients in Japan (NASDAQ:ICPT) », sur ir.interceptpharma.com (consulté le 9 mars 2016).
  21. (en) Safadi R, Konikoff FM, Mahamid M, Zelber-Sagi S, Halpern M, Gilat T, Oren R; FLORA Group, « The fatty acid-bile acid conjugate Aramchol reduces liver fat content in patients with nonalcoholic fatty liver disease », Clin Gastroenterol Hepatol, vol. 12, no 12,‎ , p. 2085-91.e1. (DOI 10.1016/j.cgh.2014.04.038).
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