Rhinoplastie

La rhinoplastie est une opération chirurgicale qui vise à modifier la structure du nez externe[1]. Elle peut être motivée par des problèmes fonctionnels ou par un souci esthétique.

Schéma des os et des cartilages du nez qui seront modifiés lors d'une rhinoplastie.

La première rhinoplastie en Occident été pratiquée au XIX^e siècle par Joseph Constantine Carpue (en). L'opération peut aujourd'hui se dérouler sous anesthésie totale ou locale et peut durer d'une à deux heures.

On distingue principalement entre rhinoplastie ouverte et fermée.

But

Le but d'une rhinoplastie est d'apporter une modification de la forme du nez, et d'obtenir un résultat naturel et harmonieux, mais aussi une fonction respiratoire satisfaisante.

Le but de l'intervention est donc, en travaillant sous la peau, de modifier la forme ou la position des os et des cartilages, qui constituent la charpente solide du nez et lui confèrent sa forme particulière, si différente d'un cas à l'autre. Cette charpente est doublée à l'intérieur par la muqueuse nasale. D'autres modifications peuvent concerner directement les ailes du nez, les tissus sous cutanés, etc.

La peau est plus ou moins épaisse, élastique et de qualité plus ou moins bonne selon chaque individu. La correction se fait donc :

en réduisant de façon appropriée et mesurée l'os et les cartilages, ce qui est le cas le plus fréquent ;
mais aussi, les plus souvent, en remodelant les cartilages à l'aide de sutures, et en ajoutant des fragments de cartilage de façon que la peau se redrape grâce à son élasticité sur la nouvelle charpente ostéo-cartilagineuse que l'on a créée. (Ceci souligne l'importance extrême des qualités de la peau).

On parle de rhinoplastie primaire lorsqu'il s'agit d'une première opération, et de rhinoplastie secondaire lorsque le nez a déjà été opéré au moins une fois. On parle de rhinoseptoplastie lorsque les structures du nez et de la cloison nasale sont modifiées.

Intervention

Patients concernés

Cette intervention peut être effectuée à partir de 16 ans, et en pratique dès lors que la croissance est terminée. Elle est destinée le plus souvent à corriger une bosse, un nez trop large, trop proéminent, une pointe trop ronde ou bulbeuse, ou bien qui manque de définition. Elle est également destinée aux nez asymétriques ou tordus, qu'il existe ou pas une déviation de la cloison nasale. Chez le sujet âgé, l'intervention peut être indiquée pour raccourcir un nez un peu long mais aussi pour créer un effet de rajeunissement qui n'est pas négligeable. Par ailleurs, les rhinoplasties fonctionnelles vont corriger des problèmes touchant la respiration nasale liés à la cloison nasale, aux cornets, aux valves nasales.

Consultation

Lors de la consultation, le nez est étudié dans ses rapports avec les autres traits du visage, notamment le menton. On procède à un examen à l'intérieur des narines pour rechercher une anomalie au niveau de la muqueuse ou la cause d'une gêne respiratoire qui doit être corrigée dans le même temps opératoire. Un projet peut être réalisé sur ordinateur. Ce projet a d'autant plus de chances d'être réalisé que la peau et les cartilages sont de bonne qualité, que la cicatrisation est satisfaisante, et que le chirurgien a à la fois une expertise technique et un sens artistique.

Intervention

L'intervention nécessite une hospitalisation de 12 à 24 heures :

elle est pratiquée de préférence sous anesthésie générale mais elle peut aussi l'être sous neurolept analgésie, c’est-à-dire en présence d'un anesthésiste qui administre des drogues qui rendent le patient détendu (appelée également anesthésie vigile), somnolent mais non endormi ;
les incisions sont faites à l'intérieur des narines et parfois au niveau de la columelle (en cas de voie ouverte). Des incisions externes sont parfois utilisées dans le cas d'ailes du nez épatées, mais elles sont pratiquement invisibles car cachées dans le pli de l'aile du nez ;
les rectifications sont effectuées en s'aidant d'instruments qui écartent les narines et permettent de raccourcir un nez long, de réduire une bosse, de remodeler les cartilages pour changer la forme de la pointe, d'effectuer un rétrécissement d'un nez trop large ;
une déviation de la cloison nasale doit toujours être corrigée dans le même temps opératoire ;
dans de nombreux cas, on utilise des fragments de cartilages que l'on prélève généralement sur la cloison nasale, notamment pour augmenter certains nez, renforcer des cartilages trop faibles, corriger une gêne respiratoire : ces greffes ne sont jamais rejetées, et leur résorption est exceptionnelle.
de plus en plus, on évite de retirer trop d'os et de cartilage (ce qui était la source de déformations esthétiques et d'altération de la respiration). On change la forme des cartilages à l'aide de sutures cartilagineuses.
depuis peu, les os du nez peuvent ne pas être cassés, mais uniquement réduits et polis, lorsque la pyramide nasale est trop large. Il s'agit de la rhinosculpture ultrasonique, qui est un nouveau procédé de chirurgie piezo electrique atraumatique en rhinoplastie, remplaçant les instruments traditionnels: rapes, ostéotomes, marteau...

Le pansement consiste en une attelle métallique ou en résine placée sur le nez pour une durée de 4 à 10 jours.

Suites opératoires

Elles varient d'un patient à l'autre : gonflement, ecchymoses des paupières qui durent 3 à 10 jours. L'attelle nasale est enlevée le 6^e jour, les fils qui sont résorbables tomberont tout seuls. En général, le nez peut être très présentable vers le 10-12^e jour, même si un gonflement persiste durant deux, trois mois, plus rarement une année. En cas de rhinosculpture ultrasonique, les suites sont plus "légères" car il n'y a presque pas de bleus Les complications telles qu'infection ou saignements sont exceptionnelles et rapidement traitées. Il convient de prendre certaines précautions, telles que :

toute activité sportive relativement importante doit être évitée ;
l’arrêt du tabac est fortement conseillé pour assurer une meilleure cicatrisation.

Chirurgie esthétique du nez

Chaque nez est différent et nécessite donc une correction appropriée. Les progrès de la rhinoplastie permettent de faire des nez naturels et qui ne sont pas reconnus comme nez refaits. Les défauts secondaires sont souvent causés par des réductions excessives, ou par une méconnaissance de l’importance de la peau qui implique des gestes chirurgicaux appropriés.

La chirurgie esthétique du nez corrige les défauts de naissance ou des défigurations entraînées par des accidents. Cette intervention peut être parfois jumelée avec l'enlèvement d'une obstruction nasale due à une difformité interne.

Après l’examen du nez, le chirurgien discute avec le patient de la technique utilisée, de l’anesthésie, et de ce qui peut être raisonnablement accompli.

Notes et références

Gérard J. Tortora et Bryan Derrickson, Principes d'anatomie et de physiologie, Éditions De Boeck, 4^e édition, 2007, (ISBN 978-2-8041-5379-3), p. 916

Bibliographie

Cette bibliographie recense trop d'ouvrages (janvier 2015).

Les ouvrages doivent être « de référence » dans le domaine du sujet de l'article dans lequel ils apparaissent. Il est souhaitable — si cela présente un intérêt — de les citer comme source et de les enlever de la section « bibliographie ».

G. Aiach, O. Gerbault, L. Gomulinski, Atlas de rhinoplastie, éditions Elsevier-Masson 2008 (Paris)
(en) Atlas of Rhinoplasty. Open & endonasal approach éd.QMP (St Louis, Mo)
(en) G. Aiach, O. Gerbault, M. Kelly, « Secondary rhinoplasty » in The art of aesthetic surgery, éditions QMP 2010 (St Louis, Mo)

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