Hémorragie du troisième trimestre

Les hémorragies génitales du troisième trimestre de grossesse représentent un évènement peu courant (5 % des grossesses) et potentiellement sévère : elles constituent un risque vital maternel et fœtal. Dans un passé proche, elles étaient responsables d'une importante mortalité (femmes « mortes en couches »). L'objectif de leur prise en charge repose sur trois grands axes :

déterminer la gravité de la situation et le risque vital ;
rechercher la cause du saignement ;
traiter le saignement (voir dans les chapitres spécifiques, par cause d'hémorragie)

Données clés
Spécialité	Obstétrique

Classification et ressources externes
CIM-10	O46
CIM-9	641
DiseasesDB	30077

Mise en garde médicale

Causes

Par ordre de fréquence :

Hématome rétroplacentaire[1]
Placenta praevia[1]
Hématome décidual marginal
Hémorragie de Benckiser
Rupture utérine

Conduite à tenir en urgence

Premiers gestes

Pose de deux voies veineuses périphériques
Perfusion de cristalloïdes
Prise des constantes vitales
Bilan biologique urgent : NFS, groupe sanguin, groupe Rhésus, coagulation, RAI, kleihauer
Commande de culots globulaires (poches de sang) iso-groupe iso-rhésus
mesures de réanimation si besoin (choc, troubles de la conscience, insuffisance respiratoire)

À l'interrogatoire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétriques, terme de la grossesse, suivi de la grossesse (en particulier échographique), notion d'hypertension artérielle, d'anomalie de la coagulation,
Groupe sanguin et rhésus de la patiente, si elle possède une carte,
Évaluer la perte sanguine, en gardant à l'esprit que le volume de sang exteriorisé est souvent très inférieur au sang perdu,
Mode de début du saignement, circonstances de début (spontané ou provoqué)

À l'examen

Mère : pouls, pression artérielle (recherche d'un choc hypovolémique), saturation en oxygène, palpation de l'abdomen, toucher vaginal (TV) prudent après que l'échographie a éliminé un placenta praevia (et contre-indication formelle au TV dans le cas contraire)
Fœtus : mesure du rythme cardiaque fœtal par cardiotocomètre externe, échographie (à la recherche de la cause du saignement, et évaluation du bien être fœtal par le score de Manning).

Au terme de ce bilan, on doit pouvoir préciser l'étiologie des métrorragies et leur retentissement sur la mère et le fœtus. La prise en charge de ces différentes causes est détaillée dans les chapitres correspondants.

Notes et références

M Dreyfus, « Métrorragies du 3^e trimestre [Metrorrhagia during the final three months of pregnancy] », Journal de médecine de Strasbourg, vol. 25, n^os 3-4,‎ 1994, p. 137-41. (ISSN 0021-7905, résumé)

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