Endométriose

L'hypothèse de John A. Sampson (en), proposée en 1921, suggère que ce sont des reflux de sang qui sont à l'origine de l'endométriose. En effet, lors des menstruations, le sang menstruel peut ne pas totalement s'écouler par le vagin : une partie de ce sang peut refluer vers les trompes et inonder la cavité péritonéale. Ce sang contient naturellement des cellules endométriales vivantes qui peuvent se greffer sur le tissu péritonéal ou sur d'autres organes (un peu comme des cellules cancéreuses) grâce à diverses enzymes (MMPs ou métalloprotéinases de la matrice).

Différents éléments appuient cette hypothèse de la transplantation par reflux tubaire, parmi lesquels le fait de trouver à la laparoscopie du sang dans le cul-de-sac de Douglas lors de menstruations, ainsi que l'apparition de cellules endométriales dans le liquide de dialysat péritonéal chez les femmes en dialyse péritonéale[3]^,[8].

La deuxième hypothèse envisage le fait que le péritoine qui recouvre les organes présents dans la cavité abdominale dériverait d'un tissu embryologique appelé cœlomique et posséderait des cellules pluripotentes. Ces cellules auraient la capacité de se différencier et de suivre une transformation métaplasique en d'autres tissus, comme du tissu endométrial. Les stimuli capables d'engendrer cette différenciation restent inconnus.

La dernière hypothèse évoquée est la théorie de la transplantation ou de l'induction. Elle suggère que lors des menstruations, les différents vaisseaux (artérioles spiralées, vaisseaux lymphatiques…) aspirent des cellules endométriales dans la circulation systémique et provoquent l'essaimage dans tout l'organisme. Cette théorie a le bénéfice d'expliquer l'apparition de l'endométriose dans une pluralité de localisations[3]^,[9].

Aucune théorie ne pouvant expliquer à elle seule toutes les localisations, il est probable que ces trois mécanismes puissent jouer de façon conjointe[3].

Les trois facteurs importants qui jouent un rôle sont :

• la présence d'un reflux de sang menstruel dans la cavité péritonéale ;
• la présence de macrophages inefficaces (non- immuno-incompétents) ou dépassés par les quantités à résorber ;
• le fait d'être réglée, donc d'avoir des menstruations.

Malgré la mise en évidence de nombreuses anomalies du système immunitaire (facteur de nécrose tumorale, interleukines…)[3] il n’a jamais été retrouvé d’anticorps spécifiques de l’endométriose ni aucune relation avec une grande pathologie immunitaire connue^{[réf. souhaitée]} comme la maladie d'Hashimoto, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome des anti-phospholipides… Et même s'il existe des anomalies dans l’immunité locale, rien ne permet de dire s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence.

Les dioxines ont été accusées avec certains arguments[10]. Mais, en 2009, rien de plus probant n’a été établi[11].

Parmi les hypothèses envisagées figurent le rôle d'une exposition à certains produits toxiques ou polluants de l'environnement. En particulier l’alimentation et/ou une exposition (éventuellement in utero, lors de l'enfance ou lors de l'adolescence) à des perturbateurs endocriniens pourrait être en cause, mais aucune de ces hypothèses n'a à ce jour fait l'objet d'une preuve scientifique forte (notamment d'hypothèse de la pilule contraceptive un temps évoquée comme agent provocateur a été invalidée). Des études sur d'éventuels liens entre phtalates (ou leurs métabolites), fertilité, anomalies de l'appareil reproducteur féminin, puberté précoce ou endométriose laissent suspecter un lien entre taux plasmatiques ou urinaires de phtalates ou de leurs métabolites et endométrioses.

• Une étude a fortement suggéré que l'exposition aux phtalates, notamment présents dans les tampons hygiéniques, pourrait conduire à l'endométriose[12].
• En Italie, Cobellis et coll. (2003) ont comparé les taux sanguins de deux phtalates (DEHP et MEHP) chez 35 femmes victimes de lésions endométriosiques et 24 femmes sans endométriose diagnostiquée ayant consulté pour des kystes ovariens ou de douleurs pelviennes régulières (mais sans difficulté a priori de reproduction). Le DEHP et le MEHP était présent dans le sang de la majorité des femmes, avec un taux médian de DEHP plus de 3 fois plus élevé chez celles victimes d’endométriose (0,57 mg/l) par rapport au groupe-témoin (0,18 mg/l). Aucune différence n'a été notée pour le MEHP[13]^,[14].
• En Inde, Reddy et coll. (2006) ont étudié[15] les taux sanguins de phtalates de 49 patientes infertiles victimes d’endométriose pelvienne (diagnostiquée sous cœlioscopie), en les comparant à de 38 femmes infertiles et de 21 femmes fertiles (ayant également subi une cœlioscopie mais pour d’autres motifs gynécologiques). Les taux moyens de DEHP, DNOP, BBP et DBP étaient plus élevés chez les patientes ayant une endométriose (2,44, 3,32, 0,66 et 0,44 mg/l respectivement) que dans les 2 groupes de femmes sans endométriose, avec des taux tendant à être d'autant plus élevés que l'endométriose était sévère[14].
• Itoh et al. ont recherché en 2009 une éventuelle corrélation entre phtalates urinaires et sévérité des endométrioses chez 137 japonaises connaissant des problèmes d'infertilité et diagnostiquées sous cœlioscopie. Les 6 métabolites quantifiés dans les premières urines du matin (MEP, MBP, MEHP, MEHHP, MEOHP, MBzP) étaient retrouvés dans presque tous les échantillons (97 % pour le MBzP). Les niveaux médians les plus élevés de ces métabolites étaient observés chez les patientes atteintes d’endométriose les plus sévères[16] mais les analyses prenant en intégrant les variabilités individuelles de dilution urinaire (avec la créatinine) ne montraient pas de relation dose-réponse[14].

Les 3 premières études sont descriptives et n'éliminent pas certains factures de confusion, et elles sont en outre limitées par le fait que la demi-vie des phtalates dans le sang est courte (moins d'une heure pour le DEHP) et ne traduit donc pas l'exposition réelle du moment et encore moins l'exposition passée (l'exposition intra-utérine ou adolescente pourrait éventuellement être en cause aussi). En outre dans certains cas le matériel utilisé pour les prélèvements de sang aurait éventuellement pu contenir lui-même des phtalates contaminant l'échantillon soumis à analyse. Par contre, Itoh et al. ont utilisé un questionnaire standardisé conçu pour traiter différents facteurs de confusion. Les preuves de l’existence possible d’un lien entre phtalates et endométriose sont à ce jour très limitées[14].

Bien que jamais démontrée, l’étiologie infectieuse reste plausible. Elle serait alors plutôt liée à des phénomènes viraux ou de type prion pathogène.^{[réf. nécessaire]}

L’hypothèse génétique est envisagée depuis de nombreuses années. De nombreuses publications ont mis en évidence des variants génétiques plus fréquents dans le cas des patients atteints d'endométriose. Une mutation sur le gène Kras (gène stimulant la croissance et la prolifération tissulaire) au niveau des let-7 augmenterait le risque de survenue d'une endométriose[17]. Des mutations sur d'autres gènes interviendraient de façon analogue[18]. Tout cela suggère que certains variants génétiques jouent un rôle facilitateur ou inhibiteur au développement de l'endométriose. Pour autant, l'endométriose n'est pas une maladie génétique même si la prévalence est plus importante chez les filles ou sœurs d'une patiente endométriosique.

• Les lésions nodulaires superficielles sont des lésions relativement bleutées, rouges ou blanches à la surface du péritoine ou des ovaires. Elles mesurent quelques millimètres et n'envahissent pas en profondeur.
• Les kystes ovariens ou endométriomes se constituent par l'inclusion progressive de lésions superficielles dans l'ovaire. Ces kystes se constituent car l'endométriose (comme l’endomètre) saigne au moment des règles. Ces kystes, dits parfois « chocolat »[19] pour leur couleur brune, sont remplis d'un liquide dérivé de ce vieux sang. Ils peuvent mesurer de 15 mm à plus de 10 cm.
• Les nodules profonds : ce sont des lésions qui envahissent en profondeur soit un organe soit la zone sous-péritonéale. Il existe encore de grandes incertitudes quant à savoir si ces nodules profonds sont une évolution des nodules superficiels ou se créent d'emblée sous cette forme. Tout laisse néanmoins penser que les deux types de formation sont possibles. Les localisations privilégiées de ces nodules profonds sont les ligaments utéro-sacrés (ligament reliant l'utérus au sacrum en arrière), la zone recto-vaginale, le vagin, le rectum, la fossette ovarienne et les ligaments larges, plus rarement la vessie ou le côlon sigmoïde et encore plus rarement tout autre organe abdominal. La taille de ces nodules va de quelques millimètres à 5 ou 6 centimètres.
• Les adhérences entre organes : l'endométriose tend à « coller » les organes entre eux par des phénomènes inflammatoires. À l'inverse des adhérences post-infectieuses, il s'agit d'adhérences très serrées et très vascularisées. Les localisations les plus fréquentes sont sous les ovaires en arrière de l'utérus et entre utérus et ovaire, mais toutes les localisations sont possibles.

La particularité de l'endométriose est son polymorphisme. L'endométriose peut se limiter à quelques nodules superficiels millimétriques sur les ligaments utéro-sacrés mais peut aller jusqu'à des kystes bilatéraux associés à des nodules profonds et à des adhérences englobant tout le pelvis et réalisant ce que l'on appelle un pelvis gelé. Tous les intermédiaires sont possibles, y compris des atteintes unilatérales isolées.

L'extension des lésions tant en profondeur qu'en nombre d'organes concernés a conduit logiquement à proposer des classifications. La première fut proposée par Kistner vers 1960, une deuxième par Da Costa en 1973. Elles ont disparu au profit de la classification de l'AFS (American Fertility Society) publiée en 1978 et révisée en 1995[20].

Cette classification (r-AFS) permet d'attribuer des points selon la localisation des lésions sur le péritoine, les trompes, les ovaires, le cul-de-sac de Douglas en fonction de leur extension en taille et en profondeur. Elle prend en compte de la même manière les adhérences en fonction de leur extension, de leur type et de l'extension pour chaque organe. Ces points sont additionnés pour donner un score global. En fonction de ce score, l'endométriose est classée en quatre stades :

• stade 1 ou minime pour les scores de 1 à 5
• stade 2 ou léger pour les scores de 6 à 15
• stade 3 ou modéré pour les scores de 16 à 42
• stade 4 ou sévère pour les scores supérieurs à 42
• Il a été proposé un temps de créer un stade 5 ou extensif pour les scores au-delà de 70.

Un score et un stade peuvent correspondre à des lésions très différentes, ce qui rend ce score d'un intérêt assez limité. De plus, ce score n'a qu'une valeur descriptive relative, et non une valeur pronostique. Le lien entre l'intensité des signes douloureux et le score est limité. En matière d'infertilité, sa valeur prédictive est encore plus faible, hormis le stade extensif. Malgré cette valeur relative, toutes les publications se réfèrent à ce score.

Les douleurs les plus caractéristiques sont les dysménorrhées (règles douloureuses). L’intensité est très variable mais elle peut aller jusqu’à la nécessité de prendre des antalgiques puissants, voire dans les cas les plus sévères à l’impossibilité de travailler. Elles apparaissent avec les règles et durent de 12 à 72 heures selon les cas. Ce sont des crampes ou des douleurs sourdes du pelvis qui peuvent irradier vers le dos, les cuisses, l’anus. La plupart des personnes décrivent des douleurs qui ont commencé vers l’âge de 16 ans, puis qui ont disparu ou, au moins, fortement diminué avec la prise de la pilule. À l’arrêt de celle-ci, les douleurs sont réapparues après quelques mois. Ces douleurs peuvent aller de pair avec des signes digestifs (constipation) ou urinaires (envie fréquente d’uriner) laissant craindre une atteinte du rectum ou de la vessie. Ces douleurs peuvent aller d’une simple gêne à un véritable handicap social pour les personnes interrompant toutes activités professionnelles et sociales au moment de leurs règles.

Le deuxième type de douleur est la dyspareunie (douleurs pendant et après les rapports sexuels). Elle peut être constante ou simplement à certains moments du cycle. Elle est plus fréquente lors de certaines positions. Son intensité est également très variable allant d’une gêne modérée à une quasi-incapacité d’avoir des rapports, ce qui retentit fortement sur le plan psychologique.

30 à 50 % des femmes atteintes d'endométriose ont des problèmes de fertilité[22]. Les mécanismes n'en sont pas clairs et sont parfois multiples.

Les complications sont rares et de gravité variable. Les ruptures de kystes endométriosiques se traduisent par une douleur brutale et intenable qui oblige à une intervention en urgence. Les atteintes vésicales peuvent entraîner des hématuries (sang dans les urines).

Les atteintes urétérales peuvent entraîner une symptomatologie du type colique néphrétique à minima, mais peuvent évoluer vers un blocage complet avec hydronéphrose. Les atteintes rectales ou intestinales peuvent occasionner la présence de sang dans les selles, des constipations rebelles, exceptionnellement des occlusions.

Le principe des traitements médicaux relèvent de quatre principes :

1. les lésions de l’endométriose arrêtent d'évoluer après la ménopause, d’où l’usage des analogues de la GnRH qui bloquent l’hypophyse et créent une ménopause artificielle ;
2. l’endométriose régresse fortement pendant la grossesse sous l’effet de la progestérone d’où l’idée de donner des progestatifs en continu et à dose élevée ;
3. les douleurs de l’endométriose sont principalement présentes pendant les règles d’où le concept de bloquer les règles par des analogues de la GnRH, des progestatifs en continu mais aussi simplement par la classique pilule prise sans interruption ;
4. les douleurs dues à l’endométriose sont dues à une libération excessive de prostaglandines d’où la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens qui bloquent leur libération.

Les analogues de la GnRH bloquent l’hypophyse et de ce fait les ovaires ne sont plus stimulés par la LH et la FSH. Les ovaires ne sécrètent presque plus d’œstrogènes^{[réf. nécessaire]}. La croissance de l’endomètre et de l’endométriose est bloquée. Mais à l’arrêt des traitements, le processus d’endométriose reprend le plus souvent. Il s’agit de prescription longue le plus souvent pour 3 à 6 mois sous forme injectable retard : 1 injection par mois ou par trois mois. Les effets secondaires de ces produits sont importants : bouffée de chaleur, tendance dépressive, petites pertes de sang et risque d’ostéoporose en cas de prescription au-delà de douze mois. Durant leur utilisation, le blocage de l’hypophyse et de l’ovulation rend une grossesse peu probable. Les produits les plus couramment utilisés en France sont le Décapeptyl 3 mg ou 11 mg et l’Enantone (liste non exhaustive).

Leur utilisation est ancienne. Initialement, on utilisait surtout les progestatifs du type norstéroïdes (Norluten, Lutometrodiol) pour des périodes de trois à six mois. Mais leur effet androgénique et anabolisant fait qu’ils ne sont plus guère utilisés car ils occasionnaient parfois des prises de poids et un hirsutisme. Le Danazol est un produit assez similaire, mais il n’est plus guère utilisé pour les mêmes raisons. La progestérone naturelle (Utrogestan et autre) est relativement peu efficace^{[réf. nécessaire]}. Aussi on lui préfère les progestatifs de type pregnane comme le Lutenyl, la Surgestone ou le Luteran. Ils ont moins d’effets secondaires de type anabolisant (prise de poids). Durant leur prise en continu, il n’y a pas de possibilité de grossesse car ils bloquent l’ovulation. Les progestatifs peuvent également être utilisés sous la forme de stérilet à la progestérone (Mirena) qui libère au niveau pelvien une dose infime de progestérone en continu).

La pilule œstroprogestative peut être prise en continu, c’est-à-dire en ne respectant pas l’arrêt classique de 7 jours entre deux plaquettes. L’effet est double. Cette prescription entraîne une atrophie de l’endomètre (et donc de l’endométriose) et empêche la survenue de règles douloureuses. Ceci n’a aucune conséquence délétère supplémentaire par rapport à la prise classique de la pilule. Sous ce type de traitement, la survenue de petites pertes de sang peut se produire qui ne doit pas entraîner l’arrêt. On préfère dans cette indication les pilules dites de première ou de deuxième génération comme le Minidril ou l’Adepal. Bien sûr il n’y a pas de possibilités de grossesse avec ce traitement. La maladie peut cependant continuer à progresser sous pilule en continu et des contrôles réguliers sont conseillés.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) inhibent la sécrétion de prostaglandines ce qui réduit la douleur. Ils sont d’autant plus efficaces qu’ils sont pris tôt dès les premiers symptômes. Les principaux AINS prescrits sont le Ponstyl, l’Antadys, le Biprofenid (liste non exhaustive). Le principal effet secondaire des AINS sont les brûlures digestives.

La mélatonine réduit les scores de douleur quotidiens avec une amélioration de la qualité du sommeil[33].

Il existe deux modalités du traitement chirurgical : le traitement radical et le traitement conservateur.

C'est le seul traitement totalement efficace. En enlevant l’utérus et les ovaires on crée une ménopause qui guérit définitivement l’endométriose. L’intervention se pratique soit par cœlioscopie soit par laparotomie (ouverture de l’abdomen). Il tombe sous le sens que ce traitement radical empêche toute grossesse ultérieure.

L’ablation de l’utérus (hystérectomie), en conservant les ovaires, entraîne une disparition des douleurs dans 70 % des cas mais n’induit pas une ménopause, et l'endométriose peut cependant continuer à progresser.

Il vise à supprimer les lésions d’endométriose et à lever les adhérences, tout en conservant l’utérus et les ovaires. Les types d’intervention varient en fonction du type de lésions. Ces interventions se font par cœlioscopie dans presque tous les cas.

Elles peuvent être enlevées au ciseau, coagulées à l’électricité ou vaporisées au laser. Depuis plusieurs années, la technologie Plasma donne des résultats très satisfaisants tout en préservant la fertilité des patientes^{[réf. nécessaire]}

Il existe deux principes : soit l’ablation du kyste (kystectomie) soit la destruction de la paroi interne du kyste par électrocoagulation, par Laser ou par Plasma-jet. La durée opératoire est sensiblement la même. Les études comparant la destruction (laser ou électricité) à la kystectomie plaident plutôt en faveur de la kystectomie car il y a moins de récidive, plus de grossesse par contre un risque plus élevé d’endommager la réserve ovarienne d’ovocytes. Le Plasma-jet (jet d’argon ionisé) est trop récent pour avoir fait l’objet d’études suffisantes.

Leur simple destruction par laser ou électrocoagulation est impossible ou insuffisante. Il est donc nécessaire d’en faire l’exérèse. La chirurgie des lésions profondes est difficile à résumer en quelques lignes tant elle peut prendre des aspects divers du fait des organes impliqués et de la sévérité de l’atteinte. Nous ne ferons que citer les gestes possibles et insister sur des points importants.

Les lésions au niveau des ligaments utérosacrés sont réséquées avec souvent la nécessité de disséquer les uretères. Il en est de même pour les lésions sous ovariennes.

Les nodules recto-vaginaux sont réséqués avec ablation éventuelle du fond vaginal. Lorsque le rectum est impliqué il est quelquefois nécessaire de faire une résection rectale en « pastille » voire de faire une résection segmentaire qui consiste à enlever une dizaine de cm de cet organe.

En cas de lésions du sigmoïde ou d’une autre partie de l’intestin une résection segmentaire digestive est nécessaire. Tous ces gestes digestifs obligent quelquefois à faire un anus artificiel temporaire (2 à 3 mois).

En cas d’atteinte vésicale, il peut être nécessaire d’enlever une partie de la vessie si la lésion d’endométriose atteinte le muscle vésical.

En cas d’atteinte d’un uretère, il peut être possible de simplement le libérer mais si l’atteinte est plus sévère, une résection de quelques centimètres peut s’avérer indispensable voire une réimplantation de l’uretère dans la vessie.

La levée des adhérences en cas d’endométriose fait partie du traitement. Elle est souvent difficile car il s’agit d’adhérences très serrées et vascularisées. En cas d’adhérences concernant en particulier le tube digestif, le risque de complications est non négligeable.

Ces interventions peuvent être très simples et ne durer que quelques minutes. Elles peuvent être complexes, durer plusieurs heures et nécessiter en plus du gynécologue l’intervention d’un urologue ou d’un chirurgien digestif. Cette chirurgie expose à des complications graves dans 1 à 2 % des cas : fistules urinaires ou digestives principalement. La plupart des gestes sont faits par cœlioscopie mais une laparotomie peut s’avérer utile surtout en cas de lésions digestives. L’intérêt de faire des exérèses complètes, avec en particulier des résections digestives, fait encore l’objet de controverse. Globalement on admet un risque de récidives des lésions de l’ordre de 10 à 20 % même après une chirurgie conservatrice complète. Cette chirurgie est particulièrement indiquée chez les patientes stériles et celles jeunes sans enfant présentant des douleurs invalidantes.

Après chirurgie conservatrice 80 % des patientes sont soulagées de leurs douleurs de façon complète ou partielle. Les résultats sont moins convaincants sur la stérilité avec des taux d’accouchements de 30 à 35 %.

La stimulation de l’ovulation par FSH ou HMG a prouvé son efficacité dans la stérilité par endométriose après la chirurgie conservatrice.

L’endométriose représente une indication majeure de l’assistance médicale à la procréation (AMP) que ce soit la fécondation in vitro (FIV) ou l’insémination intra-utérine (IIU).

La FIV donne des résultats satisfaisants dans cette indication et n’expose pas à un risque particulier de faire redémarrer l’endométriose ou de faire flamber une endométriose existante. Les IIU ne se conçoivent que dans des cas particuliers que nous verrons plus loin. La FIV simple ou avec micro-injection est possible dans tous les cas de stérilité.

Les résultats de la FIV en cas d’endométriose sont similaires à ceux obtenus pour les autres indications soit de 20 à 25 % d’accouchement par tentative. Il s’agit d’un chiffre moyen qui peut varier avec l’âge de la patiente, le nombre d’embryons transférés, la prise en compte des embryons congelés et la réserve ovarienne. Le résultat est indépendant du stade de l’endométriose. Les résultats cumulatifs après 4 tentatives de FIV sont compris entre 45 et 60 % d’accouchement.

L’endométriose n’est pas considérée comme une maladie psychosomatique dans l'état actuel des connaissances, mais les douleurs intenses et répétitives, les troubles de la sexualité dus aux dyspareunies peuvent avoir un retentissement psychologique important, qui justifie plus une aide psychologique que des drogues psychotropes. De nombreuses associations de patientes souffrant d’endométriose existent prêtes à aider d’autres femmes.

Elle varie selon la principale plainte (douleurs ou infertilité), l’âge et le désir ultérieur de grossesse. Les paragraphes suivants font un point sur les stratégies de prise en charge recommandées par les sociétés scientifiques.

Souvent l’endométriose est suspectée et une cœlioscopie est pratiquée qui permettra le diagnostic et un traitement chirurgical. La question se pose alors d’un traitement complémentaire si la femme ne désire pas d’enfant immédiatement.

En cas de traitement complet l’option la plus souvent retenue est la pilule en continu, mais il n’a jamais été clairement prouvé qu’elle empêche les récidives. En tout cas elle prévient la récidive des douleurs.

En cas de traitement incomplet, deux options sont possibles : soit la mise sous progestatifs au long cours, soit la mise sous analogues de la GnRH pour une période de 3 à 6 mois (relayée soit par la pilule, soit par les progestatifs).

Dans ces cas, les chirurgies itératives sont à éviter pour ne pas compromettre les potentialités de reproduction ultérieure. Néanmoins, cette éventualité peut s’avérer indispensable dans quelques cas, surtout en cas de récidives d’endométriose recto-vaginale. Mais elle doit être prudente, en particulier pour le traitement des atteintes ovariennes (endométriomes) afin de ne pas trop affecter le stock ovocytaire.

Chez la jeune fille voire l’adolescente présentant en particulier des dysménorrhées sévères, la question de la cœlioscopie d'emblée est discutée au profit d’un traitement d’essai avec pilule en continu.

Chez la patiente plus âgée ayant des enfants et n’en désirant plus, la mise sous progestatif ou la pose d’un stérilet à la progestérone peut être efficace. En cas d’échec, le recours à l’hystérectomie (avec ovariectomie) est la meilleure solution médicale, mais son caractère nettement invasif fait qu'elle n'est pas toujours facilement acceptée sur le plan psychologique.

Recommandations du CNGOF (collège national des gynécologues et obstétriciens français)[34] :

• en cas de suspicion d’endométriose ou d’endométriose avérée le recours à une cœlioscopie est préférable sauf s’il existe une autre indication formelle à pratiquer une fécondation in vitro (sperme très altéré, trompes absentes ou endommagées) ;
• lors de cette cœlioscopie, un traitement chirurgical conservateur est pratiqué autant qu’il ne présente pas de risque majeur de complication ;
• après la cœlioscopie trois cas de figure se présentent :
  • en cas de traitement chirurgical notoirement incomplet, l’orientation directe vers la FIV est préférable,
  • en cas de traitement complet mais s’il existe des facteurs péjoratifs (âge supérieur à 38 ans, stérilité de plus de 8 ans, atteinte tubaire, adhérences sévères, sperme notoirement altéré), l’orientation directe vers la FIV est préférable,
  • en cas de traitement complet et en l’absence de facteurs péjoratifs, il est recommandé de ne pas donner de traitement post-opératoire du type analogues de la GnRH ou progestatif et d’essayer d’obtenir une grossesse immédiatement. L’ajout de clomifène (Clomid) n’a pas d’intérêt. Un délai de 6 à 12 mois en fonction de l’âge sera respecté avant d’envisager un traitement de deuxième ligne. La probabilité de grossesse durant ce temps va de 30 à 50 % selon l’âge.
• Si à la fin de ce délai il n’y a pas de grossesse, deux hypothèses existent :
  • s'il y a probable récidive de l’endométriose dépistée sur la récidive des douleurs ou sur l’échographie ou sur l’examen clinique, l’orientation vers la FIV est préférable,
  • s'il n’y a aucun signe en faveur d’une récidive, le recours à des stimulations de l’ovulation associées à des IIU est recommandé pour une série maximum de 3 à 4. Cette attitude n’est pas admise par tous.
• S’il n’y a pas grossesse après les IIU, l’orientation vers la FIV est nécessaire ;
• avant prise en charge en FIV et dans tous les cas où persiste de l’endométriose (absence de traitement chirurgical, traitement incomplet ou récidive) il est préférable de traiter médicalement l’endométriose avec des analogues de la GnRH pendant trois mois avec réalisation de la tentative de FIV lors du troisième mois (protocole ultra-long) ;
• une récidive d’endométriose avant ou pendant une tentative FIV n’impose ni l’arrêt du protocole, ni une nouvelle chirurgie. En cas d’endométriome, l’alcoolisation peut être proposée mais son évaluation reste aujourd’hui partielle ;
• une ré-intervention chirurgicale entre des cycles d’AMP doit être évitée sauf complication de l’endométriose ou douleurs invalidantes résistant aux traitements médicaux. En effet, il est tout à fait possible entre deux FIV de traiter médicalement la douleur en particulier par la prise de pilule en continu ;
• une ré-intervention n’est proposée qu’après deux ou trois échecs de FIV en particulier avec mauvaise réponse ovarienne en FIV (peu d’ovocytes ou ovocytes de mauvaise qualité). L’intérêt n’a jamais été démontré ;
• en cas de mauvaise réponse au traitement de stimulation et/ou de mauvais taux de fécondation y compris en ICSI, le recours au don d’ovocytes peut être proposé.

Finalement entre la chirurgie, les IIU et les FIV, deux femmes sur trois seront enceintes. Ce chiffre est à moduler vers le haut ou le bas en fonction de l’âge, de la réserve ovarienne et de la résistance psychologique à des traitements répétitifs pénibles et stressant.

La survenue de complications graves est rare. Elle peut nécessiter des gestes en urgence ou semi-urgence :

• la sténose d’un uretère nécessite la pose d’une sonde urétérale en urgence puis une résection ou une réimplantation urétérale ;
• l’apparition d’une sténose digestive avec des signes de sub-occlusion peut obliger à la mise en place d’un anus abdominal de dérivation (iléostomie ou colostomie) en même temps que la résection de la zone intestinale atteinte, suivi dans un deuxième temps d’un rétablissement de la continuité digestive avec suppression de l’anus de dérivation ;
• la rupture d’un kyste endométriosique impose une intervention rapide pour laver la cavité péritonéale et faire l’exérèse du kyste ;
• la surinfection d’un endométriome après ponction de FIV crée un abcès de l’ovaire qui doit être drainé mais oblige parfois en l’ablation de l’ovaire.