Dossier médical

En France, l'article L1111-7 du code de la santé publique tel qu'il résulte de la loi du 4 mars 2002[5] autorise les patients à accéder directement aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé (sauf, dans certains cas, en ce qui concerne les données recueillies lors d'une hospitalisation sans consentement) : « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

Le contenu du dossier est défini par le décret n^o 2002-637 du 29 avril 2002[6] ; un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés (d'après Article R1112-2 du code de la santé publique) :

• les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

1. La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
2. Les motifs d'hospitalisation ;
3. La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
4. Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
5. Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
6. La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
7. Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
8. Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
9. Le dossier d'anesthésie ;
10. Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
11. Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
12. La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
13. Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
14. Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
15. Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
16. Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

• les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

1. Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
2. La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
3. Les modalités de sortie (domicile, autres structures),
4. La fiche de liaison infirmière,

• informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

La notion d'« information formalisée » prête à controverse : on considérait traditionnellement qu'étaient exclues les notes manuscrites du médecin, mais dans un arrêt du 30 septembre 2004[7], la Cour administrative d'appel de Paris a jugé que « les notes manuscrites du médecin traitant qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement de l'intéressée au cours des années 1989 à 1995 et qui ont été conservées par l'hôpital font partie du dossier médical au sens des dispositions sus-rappelées du code de santé publique ; qu'il y a lieu d'enjoindre au centre hospitalier d'Orsay de communiquer à M^me G l'intégralité de son dossier médical. » D'après un article du journal Le Généraliste[8], la cour se serait inspirée de l'arrêté du 5 mars 2004[9], aux termes duquel « l'article L. 1111-7 du code de la santé publique donne à la personne accès aux informations de santé formalisées. Celles-ci doivent être comprises au plus simple : il s'agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l'intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles. »

Dans un conseil du 15 avril 2004 (n^o 20041645-MNC, rapport 2003), la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA) avait estimé que les « documents manuscrits contenus dans [un] dossier médical […] sont des documents communicables de plein droit, au patient qu'ils concernent ou à ses ayants droit, en application de l'article L.1111-7, introduit dans le Code de la santé publique par la loi du 4 mars 2002, dans la mesure où ils ont contribué à l'établissement du diagnostic, même si les praticiens n'ont pas jugé utile de les formaliser davantage. »

En raison du dualisme juridictionnel qui existe en France, le contentieux de la communication des informations à caractère médical est, selon le cas, porté devant le juge judiciaire ou le juge administratif (dans ce dernier cas, un recours préalable devant la CADA est obligatoire) : les deux ordres juridictionnels peuvent apporter des solutions divergentes à la question du caractère communicable de tel type de document.

Le portail DMP est un site sécurisé mis en place par le ministère des Affaires sociales et de la Santé permettant la consultation du dossier médical partagé. Le portail guide à la fois les patients et les professionnels de santé dans toutes les démarches concernant le DMP. Des vidéos expliquent l'utilité du DMP et présentent des parcours de santé (histoires de DMP).

Dans son rapport sur "La santé, un bien commun de la société numérique"[10], le Conseil national du numérique affirme qu'il faut renforcer la protection et la maîtrise par l’individu de ses propres données de santé. La montée en puissance des services numériques en santé, et l’exploitation massive des données qu’elle entraîne, soulève de véritables enjeux de contrôle des données par l’individu pour protéger sa vie privée et développer de nouveaux usages comme le partage de l’information à un tiers. Dans la cadre de la mise en œuvre du Règlement général de protection des données à caractère personnel, il est essentiel de garantir et d’outiller le consentement libre, éclairé et en continu des citoyens sur la collecte et l’utilisation de leurs données. Par exemple, des actions pourraient être mises en place pour renforcer le droit de regard des patients sur les traces fonctionnelles de son dossier médical ou activer le droit à la portabilité de ses données (soutien à des solutions de type Blue button pour la mise à disposition de l’historique personnel des individus, PIMS) ;

• Thierry Casagrande, « L'accès direct au dossier médical : principes juridiques et réalités pratiques », Médecine & Droit n^o 71, mars-avril 2005, p. 50-54
• Jérôme Palazzolo, Informer le patient en psychiatrie, Paris, Masson, 2003

• Observation médicale
• Dossier médical personnel (France)
• Commission d'accès aux documents administratifs
• Secret médical
• Secret professionnel
• Fuite d'information
• CNIL
• SIIPS Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée

• Les documents administratifs contenant des informations à caractère médical
• Haute autorité de santé (française), « Dossier du patient en psychiatrie ambulatoire »
• Décret n^o 2006-904 du 19 juillet 2006 relatif à la commission départementale des hospitalisations psychiatriques et modifiant le code de la santé publique
• Le site du dossier médical partagé

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