Dénervation sympathique rénale

La stimulation du système nerveux sympathique rénal entraîne une baisse du volume d'urine (diurèse et de l'excrétion de sodium de manière indépendante des conditions de perfusion[1]. Cette stimulation se fait par le biais de nerfs passant dans la paroi de l'artère rénale.

La résection chirurgicale des nerfs splanchniques a été fait dès les années 1950[2]. Les premiers essais par ablation par radiofréquence par voie endo vasculaire remontent à 2009[3].

Le geste doit être fait sous anticoagulants (le plus souvent, injection d'héparine peu avant ou pendant la procédure) afin d'éviter la formation d'un thrombus (caillot) sur la paroi artérielle.

l'abord se fait par voie fémorale artérielle et sous contrôle radiologique. l'acte se réalise sous anesthésie générale, la brûlure de l'artère étant douloureuse.

dans un premier temps, une artériographie les artères rénales est réalisée afin de visualiser les positions et le nombre de ces dernières (dans le cas le plus simple, une de chaque côté). Le cathéter d'ablation est positionné à l'intérieur de l'artère et une brûlure par courant de radio-fréquence est réalisée sur tout le pourtour de l'artère. L'ensemble des artères rénales est traitée ainsi le plus souvent en une seule procédure. La sonde est retirée et l'artère fémorale est comprimée manuellement, puis par un pansement compressif, ou, parfois, fermée par un système dédié.

Le cathéter d'ablation peut comporter une seule électrode distale, ou plusieurs électrodes, ce qui permet de raccourcir l'acte[4].

l'ablation doit éviter les zones où existe un athérome. La procédure demande entre une demi-heure et une heure[5].

Le patient est mis systématiquement sous antiagrégants plaquettaires pendant au moins quatre semaines après la procédure[5].

La réduction des chiffres tensionnels n'est pas immédiate et peut demander plusieurs semaines[5].

La pression systolique est réduite, en moyenne, d'un peu plus de 30 mmHg[6]. Les résultats sur les chiffres tensionnels persistent, avec un recul atteignant deux ans[7]. La rigidité artérielle est diminuée, attestée par une diminution de la vitesse de propagation de l'onde de pouls[8]. Il existe également une amélioration de la sensibilité à l'insuline[9], des apnées du sommeil lorsqu'elles existent[10] ainsi que de meilleurs résultats sur l'absence de récidive d'arythmie lorsque la dénervation est couplée avec une isolation des veines pulmonaires (traitement ablatif de la fibrillation auriculaire)[11]. À moyen terme, cette technique permet la réduction de la masse ventriculaire gauche et l'amélioration des paramètres de remplissage (fonction diastolique)[12].

Cette réduction des chiffres tensionnels est obtenue chez les hypertendus sévères malgré un traitement médical lourd, mais aussi chez ceux avec une HTA plus modérée, toujours malgré un traitement médical adapté[13].

La réduction de la pression artérielle moyenne, mesurée par le monitoring ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) semble cependant moindre[14].

L'échec de la procédure peut être secondaire à une dénervation insuffisante mais aussi à des facteurs autres (par exemple, incapacité du lit artérielle à se vasodilater malgré la levée de la stimulation sympathique) et il n'est donc pas évident qu'une deuxième intervention du même type soit intéressante[5].

La technique étant récente, il n'existe pas d'évaluation de son efficacité à long terme, en particulier sur le risque de survenue de maladie cardio-vasculaire. De plus, la totalité des études concernant la dénervation rénales sont des études ouvertes (c'est-à-dire, le patient connaissant son traitement) ne pouvant exclure un effet placebo. Pour pallier cela, une étude en simple aveugle a été lancé entre 2011 et 2013 (le groupe témoin ayant une artériographie simple, sans dénervation) et n'a pas prouvé de supériorité de la dénervation<[15], ce qui remet en cause l'intérêt de la technique. Elle pourra être relancée une fois que nous auront de meilleurs connaissances anatomiques, neurologiques et neurophysiologiques pouvant supporter la dénervation rénale[16]. Une dénervation chirurgicale mini-invasive par abord direct du plexus rénal pourrait être une approche nouvelle et plus exhaustive.

Ils sont rares, en rapport avec l'abord artériel ou l'anesthésie[4]. Un cas de sténose de l'artère rénale séquellaire de la procédure, a été rapporté[17].

En 2013, la technique est considérée comme encore expérimentale aux États-Unis[4] et n'est théoriquement réalisée que dans le cadre de protocoles de recherche. La Société européenne de cardiologie a publié en 2013 des recommandations sur ses indications[18].

la dénervation rénale est avant tout proposée dans les hypertensions artérielles essentielles (sans cause retrouvée), sévères et non maîtrisées par un traitement médicamenteux optimal (trithérapie, dont un diurétique). La présence d'une insuffisance rénale doit rendre très prudente l'indication proposée devant le risque théorique de la technique[5].

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