Libération des voies aériennes

Les voies aériennes peuvent être obstruées par un objet, par exemple de la nourriture, ou chez les jeunes enfants par une bille, une cacahuète... Chez une personne consciente, l'obstruction totale se reconnaît par les signes suivants :

• la personne essaie de respirer mais n'y arrive pas ;
• aucun son ne sort de sa bouche (pas de parole, pas de toux, pas de sifflement) ;
• la personne a la bouche ouverte et porte les mains à son cou.

Si l'obstruction est totale, il faut expulser l'objet en créant une surpression d'air dans les poumons :

• chez un adulte et un enfant (de un an à la puberté) conscient, en donnant cinq grandes claques dans le dos, avec le plat de la main, entre les deux omoplates et en cas d'échec en effectuant la méthode d'Heimlich : on se place derrière la victime, on place ses bras sous les aisselles de la victime, une main fermée en forme de poing au-dessus du nombril, l'autre main par-dessus, on décolle les bras des côtes de la victime et on effectue un mouvement de virgule. Répéter le geste 5 fois de suite.

Renouveler les 5 claques dans le dos, puis les cinq compressions abdominales jusqu'à expulsion du corps étranger, ou jusqu'à ce que la victime perde connaissance. Une fois le corps étranger expulsé, demander systématiquement un avis médical car cette méthode est tout de même contraignante pour l'estomac.

• chez un nourrisson conscient (de 0 à 1 an) on appliquera les cinq claques dans le dos (en maitrisant sa force), avec 5 compressions thoraciques. (geste identique au massage cardiaque)

• À partir du moment où la victime perd connaissance, appliquez les manœuvres de réanimation (massage cardiaque externe) : 30 compressions - 2 ventilations (même si elles ne sont pas efficaces à cause de l'obstruction)

Si les voies aériennes ne sont obstruées que partiellement (l'air passe mais difficilement), la vie de la victime n'est pas menacée puisqu'elle peut malgré tout respirer.

On s'abstient de tout geste violent pour éviter de faire bouger l'objet, et on installe la victime en position assise ou semi-assise en dégrafant les vêtements pouvant gêner la ventilation (ceinture, bouton de pantalon, col, cravate, soutien-gorge, gaine, collant gainant).

Il faut prévenir les secours médicaux (appeler le 112 dans l'Union européenne, préférer le 15 en France), la désobstruction sera faite par un médecin.

Une victime inconsciente n'a plus de tonus musculaire, et n'a plus de réflexe permettant d'enlever les objets gênant le passage de l'air (toux, déglutition). Les voies aériennes peuvent donc être obstruées par :

• la langue, qui pend mollement dans la bouche ;
• l'épiglotte, qui sert normalement à empêcher les aliments de passer dans les poumons, et qui reste fermée ;
• les liquides (salive, sang, mucus nasal) ;
• les aliments ou corps étrangers.

La libération des voies aériennes consiste donc à

• dégrafer les vêtements pouvant gêner la respiration (ceinture, bouton de pantalon, col, cravate, soutien-gorge, gaine, collant gainant) ;
• basculer la tête prudemment en arrière en surélevant le menton ; méthode : une main sur le front, 2 ou 3 doigts sous le menton
• inspecter visuellement la bouche et retirer les corps étrangers (aliments, chewing-gum, prothèses dentaires qui se seraient décrochées).

En effet, les muscles commandant l'épiglotte (muscles génio-hyoïdiens) sont attachés au menton, pour s'en convaincre, il suffit de demander à quelqu'un de pencher la tête en arrière et d'avaler sa salive, on voit deux muscles se tendre (cela se voit mieux chez un homme à cause de la pomme d'Adam). Donc, en levant le menton, on soulève mécaniquement l'épiglotte en tirant sur les muscles. Cela permet aussi de soulever la langue. Puis, on ouvre la bouche et l'on retire tout objet qui pourrait venir gêner la respiration. Les équipes de secouristes disposant d'un aspirateur de mucosité peuvent venir aspirer les liquides dans la partie visible de la bouche.

Si la personne respire, il faut la tourner sur le côté, en position latérale de sécurité (PLS) : cette position permet de maintenir la tête en bascule sans les mains, et aux liquides (salive, sang, mucus, contenu de l'estomac) de s'écouler vers le sol. Si la personne est à plat-ventre, elle est déjà en position protégée. Si la personne est assise (par exemple dans une voiture), il faut l'allonger immédiatement.

Pour une personne inconsciente qui respire, le maintien plat-dos avec un aspirateur de mucosités à portée de main n'est pas considéré actuellement en France comme une méthode efficace de protection des voies aériennes. En effet, les muscles fermant l'estomac (cardia) n'ont pas de tonus, donc celui-ci se vide dans le fond de la gorge sans bruit. Lorsque l'on aperçoit le liquide dans la partie visible des voies aériennes, celui-ci a déjà pénétré dans les poumons et provoqué des dégâts (syndrome de Mendelson). La PLS est donc impérative même pour une personne sur laquelle on suppose une atteinte à la colonne vertébrale (chute de hauteur, accident de la circulation).

Ce point est toutefois abordé différemment dans d'autres pays. Le cas est différent pour les équipes médicales, qui disposent de sondes permettant d'aspirer dans la partie non visible de la gorge, et qui peuvent prévenir ce risque en intubant.

Si la personne ne respire pas, il faut maintenir cette bascule de tête pendant que l'on effectue la ventilation artificielle (bouche-à-bouche, bouche-à-nez…).

Un laryngectomisé (ou trachéotomisé) est une personne qui respire par un trou (la stomie) pratiqué dans le cou. Cela représente environ 20 000 personnes en France.

En cas d'obstruction des voies aériennes (notamment la stomie sécrète une quantité de mucus importante qui peut former un bouchon), la désobstruction peut alors nécessiter une pince spéciale pour sortir le corps obstruant (pince de Magill, ou pince de Laborde à trois branches pour écarter les bords du trou).

Le trou se situe sous les cordes vocales au niveau des anneaux trachéaux supérieurs, donc en dessous du carrefour aéro-digestif. Il n'y a donc pas de risque d'obstruction des voies aériennes par la langue ni l'épiglotte, mais il y a toujours un risque d'invasion par le contenu de l'estomac et donc nécessité de mettre en PLS, mais la bascule de tête n'a ici aucune importance. Cependant, on s'assurera que rien ne vient boucher le trou, en particulier, on laissera le cou apparent lorsque l'on couvre.

Dans le cas d'une stomie, on peut laisser la victime plat-dos puisque les voies aériennes et digestives sont séparées ; il est cependant malaisé pour une personne non formée de reconnaître cette situation, on mettra donc en PLS par précaution en cas de doute.

Lorsque l'on soupçonne un traumatisme rachidien, les manœuvres sans matériel décrites ci-dessus présentent un risque d'aggravation de ce traumatisme. La situation fait l'objet de débats d'experts et il existe plusieurs doctrines ; il n'y a pas de solution non-médicale idéale en la matière.

La doctrine française en termes de premiers et de prompts secours considère que

• d'une part l'élévation du menton, contrairement aux autres mouvements de la tête, ne présente que peu de risques d'aggravation d'un traumatisme si elle est faite de manière prudente ;
• que d'autre part, l'inhalation du contenu de l'estomac est un risque certain à court terme, et avec des conséquences quasi systématiquement mortelle.

Les recommandations sont donc, si l'on trouve une personne inconsciente et qui respire plat-dos, d'agir de la même manière que l'on soupçonne un traumatisme cervical ou pas, y compris pour un sauveteur seul ne disposant pas de collier cervical.

Certains secouristes, lorsqu'ils sont en équipe à plus de trois personnes, pratiquent une « pseudo-PLS » : ils effectuent une PLS à trois secouristes, mais s'arrêtent lorsque la victime est sur le côté ; celle-ci n'étant pas stable, les trois équipiers restent pour la maintenir dans cette position ; cela limite donc les mobilisations et facilite la remise plat-dos à l'arrivée du smur, mais bloque trois personnes.

Dans d'autres pays, on considère que le risque d'aggravation du traumatisme prime, et la doctrine recommande :

• dans le cas d'un sauveteur seul et sans matériel, de laisser la victime en position en attendant les secours (sauf dans le cas d'un délai important) ;
• dans le cas d'une équipe de secouristes formés, de pratiquer la subluxation mandibulaire à la place de l'élévation du menton.

La subluxation mandibulaire consiste, en se mettant à genou derrière la tête de la victime, à saisir la mâchoire inférieure, et à la pousser vers l’avant de la face tout en entrouvrant la bouche de façon que les incisives de la mâchoire inférieure soient devant celles de la mâchoire supérieure ; il s'agit donc d'une élévation du menton mais sans flexion de la nuque. Cette technique est largement pratiquée par des équipes médicales et paramédicales pour l'intubation. Contrairement à l'élévation du menton qui soulève les deux mâchoires en appui l'une sur l'autre pour faire basculer la tête vers l’arrière, cette méthode ne peut se faire que si la victime est allongée ; s'il faut de plus pratiquer une ventilation artificielle, il faut un secouriste supplémentaire pour maintenir cette subluxation (alors que l'élévation du menton peut être faite par le secouriste qui maintient le masque). Par ailleurs, elle est un peu plus compliquée à faire, et peut être contrariée par le tonus musculaire de la victime (hors arrêt cardio-respiratoire et coma profond) :

En cas d'échec, la libération des voies aériennes se fait par élévation classique du menton. Dans tous les cas, si la méthode soulèvement du menton a été effectuée, il ne faut plus le laisser retomber : pour stabiliser la position, on devra donc maintenir l'arrière du cou en appui (tandis que l’arrière du crâne repose directement sur le sol) sur un coussin formé par exemple par un vêtement plié, pris non pas sur la victime dont on doit éviter les mouvements et qui doit rester couverte.

Si la victime a été placée en PLS, on limite les torsions latérales du cou et on stabilise la position en reposant la tête soit là aussi par un coussin, soit à défaut sur la main et le poignet de son bras du côté sur lequel on l’a roulé, ce qui évite au secouriste agissant seul de devoir maintenir la position avec ses mains et de se retrouver dans l’incapacité à faire les autres contrôles vitaux et gestes de secours.