Carcinome canalaire in situ

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est un cancer du sein de type carcinome in situ touchant des cellules des canaux galactophores du sein. C'est un précurseur du cancer du sein infiltrant[1]^,[2]^,[3].

Carcinome canalaire in situ. HE, x400

Différents symptômes, même s'ils ne sont pas causés forcément par le carcinome in situ, peuvent néanmoins être des signes précurseurs :

Ganglions durs au niveau de l’aisselle : non douloureux, montre souvent qu’un cancer du sein s’est propagé aux ganglions axillaires (dans ce cas-là, le carcinome in situ devient invasive).

Modifications de la peau du sein et du mamelon: au niveau de la peau → rougeur, œdème, aspect “peau d’orange”.

Au niveau du mamelon : changement de coloration.

Changements de forme du sein : rougeur. Peut être le signe d’un cancer inflammatoire.

Une boule dans le sein : signe le plus couramment observé. Cette boule se présente généralement comme dures, non douloureuse et “fixée” dans le sein.

Autres symptômes :

Un œdème du bras, douleurs : osseuses, respiratoires, neurologiques…

Les différents symptômes sont décelables par un médecin lors des consultations.

[réf. nécessaire]

Cancérogénèse

De la dysplasie au cancer du sein

Le CCIS (carcinome canalaire in situ) se développe à partir des cellules épithéliales tapissant les canaux galactophores. Ces canaux ont pour fonction de conduire le lait produit par les lobules mammaires jusqu'au mamelon. À la phase initiale de prolifération des cellules cancéreuses, celles-ci n'ont pas encore la capacité de s'étendre au-delà du canal où il a pris naissance. La limite entre le canal et le tissu de soutien est la membrane basale. C'est donc le franchissement de cette membrane basale qui distingue le CCIS du cancer du sein (sous entendu « invasif »). Il semble aujourd'hui acquis que pratiquement tous les cancers du sein se développent à partir d'un CCIS.^{[réf. nécessaire]}

Environ 20 % des CCIS ayant donné lieu à une intervention chirurgicale révèlent, après analyse histologique, la présence d'une forme envahissante (cancer du sein)[4]^,[5].

Prolifération du CCIS

Le mode de prolifération du CCIS dépend de son degré de différenciation. Les CCIS bien différenciés ont tendance à se propager de façon discontinue au sein d'un même quadrant mammaire. Plusieurs foyers discontinus de CCIS séparés par des zones de tissu sain sont retrouvés dans 70% des CCIS bien différenciés. L’analyse des foyers cancéreux se font au moyen d’un examen microscopique de la pièce opératoire. On parle de lésions multifocales (plusieurs foyers) et mono centrique (un seul quadrant). Les CCIS peu différenciés ont en revanche un mode de prolifération continu, c'est-à-dire mono centrique, dans 90 % des cas. Les lésions multicentriques, qui atteignent donc plusieurs quadrants sont plus rares.

Épidémiologie

Le développement du dépistage systématique accroît fortement le nombre de cas. Ce phénomène amène à poser la question du surdiagnostic[5]^,[4]. En France, les CCIS représentent 20 % des cancers du sein détectés[5].

Dépistage et diagnostic

Article détaillé : Cancer du sein#Dépistage.

Anatomo-pathologie

Le CCIS est donc défini par « la prolifération de cellules malignes à l'intérieur du réseau galactophorique, sans franchissement de la membrane basale détectable au microscope optique[6]. »

Grade histopathologique

Il existe une classification histopathologique qui classe le CCIS en trois grades :

Bas grade : grade nucléaire 1 et 2 sans nécrose.
Grade intermédiaire : grade nucléaire 1 ou 2 avec nécrose
Haut grade : grade nucléaire 3 avec ou sans nécrose.

Compte rendu anatomo-pathologique

le compte rendu anatomo-pathologique doit comporter les éléments suivants :

grade nucléaire (1 à 3).
- grade nucléaire
nécrose
- Comédonécrose : zone de nécrose centrale, linéaire en section longitudinale, au sein d'un canal.
- Nécrose ponctuée.
- Absence de nécrose.
Polarisation cellulaire.
Architecture : comédocarcinome, cribriforme, papillaire, micropapillaire ou solide.

Stratégie thérapeutique

Simple suivi

Il est parfois proposé, de limiter les actions à un simple suivi. Cela est dû au manque de prédictibilité d’une évolution de ce carcinome vers des formes invasives et des risques associés à un traitement chirurgical. En outre, le simple suivi est proposé en fonction de la localisation et du grade des cellules. Le rapport bénéfices/risques d’un traitement est très incertain selon une méta-étude de 2013. De ce fait, la proposition d’un simple suivi est une option valable notamment lorsque le CCIS est asymptomatique[4].

Chirurgie

Il existe deux types de chirurgie pour le CCIS : la chirurgie conservatrice et la mastectomie. La chirurgie conservatrice amène souvent un résultat esthétique satisfaisant, avec une conservation du sein. Toutefois, des conditions strictes doivent être respectées pour assurer l'efficacité du traitement et minimiser le risque de rechute.

Pour les deux types, l'acte chirurgical est suivi de douleurs persistantes dans 13 % des cas[4].

Chirurgie conservatrice

La chirurgie conservatrice consiste à enlever les cellules tumorales et les tissus sains qu’ils les entourent, l'objectif étant de garder la plus grande partie de vos seins.

La chirurgie conservatrice (tumorectomie) est contre-indiquée si « les lésions sont étendues ou multiples, ne pouvant être enlevées de façon carcinologiquement satisfaisante avec un résultat esthétique acceptable[6]. »

Mastectomie

La chirurgie non conservatrice enlève la totalité du sein (avec l’aréole et le mamelon).

Pour une chirurgie non conservatrice (c’est le cas parfois pour une chirurgie conservatrice, si l’esthétique du sein déplaît au patient), les techniques de reconstruction du sein peuvent être proposées.

En cas d'ablation totale du sein, le sur-risque lié à la présence d'un CCIS disparaît. Le risque de développer un nouveau carcinome ou un cancer du sein est lui égal à celui rencontré dans la population féminine[4]. La mastectomie peut être combinée avec une opération de chirurgie reconstructrice.

Radiothérapie

En cas de traitement conservateur il est clair aujourd'hui qu'une radiothérapie post opératoire réduit notablement le risque de rechute. Après traitement conservateur, la radiothérapie du sein pour un CCIS réduit d’environ 50% le risque de récidive locale. Cette démonstration provient de trois grandes études internationales (NSABP-B-17, OERTC et UKDCIS). Selon l'étude de 2013 déjà citée, la diminution du risque de récidive est à mettre en balance avec les risques associés au traitement par radiothérapie[4]. En revanche la radiothérapie ne réduit pas le risque de décès[4], qui est de toute façon extrêmement faible.

Surveillance

Un suivi, est dans la plupart des cas nécessaire pour :

Suivre et détecter les effets secondaires tardifs et séquelles des traitements.

Détecter le plus tôt possible les rechutes éventuelles ou l’apparition de cancer dans l’autre sein.

Pouvoir mettre en place un accompagnement médico-social et une réinsertion professionnelle.

Le suivi est régulier et mis en place sur plusieurs années.

Généralement. elle consiste à :

Une consultation tous les 6 mois pendant 5 ans et ensuite une fois par an à vie.

Réalisation d’une mammographie parfois associée à une échographie mammaire.

Les différents suivis sont adaptés par le médecin en fonction des critères de gravité et le risque de récidive de certains patients. D’autres examens peuvent être menés en cas de signes de symptômes ou de signes d’appel. Les autres médecins participant à votre suivi (médecin traitant et équipes spécialisées ayant réalisé le traitement) se tiennent informés de votre évolution.