Vol United Airlines 232

L'appareil est un McDonnell-Douglas DC-10-10, immatriculé 1819U, numéro de série 44618, fuselage 118, fabriqué en 1971. L'avion a toujours appartenu à United Airlines. Selon la compagnie l'avion totalisait 43 401 heures de vol pour 16 997 cycles. Il était propulsé par trois moteurs General Electric CF6-6D.

Commandant de bord

Al (Alfred) Haynes, 57 ans, embauché par la compagnie le 23 février 1956. 29 967 heures de vol dont 7 190 sur DC-10.

Copilote

Bill Records, 48 ans, embauché le 25 août 1969. Environ 20 000 heures de vol dont 665 sur DC-10.

Officier mécanicien navigant

Dudley Dvorak, 51 ans, embauché par la compagnie le 19 mai 1986. Environ 15 000 heures de vol dont 33 sur DC-10.

Personnel de cabine

8 personnes (Janice Brown, Barbara Gillaspie, Timothy Owens, Georgeann Decastillo, Susan White, Donna McGrady, Virginia Murray, Rene Lebeau).

L'avion décolla à 14 h 9 (heure locale) de l'aéroport Stapleton de Denver à destination de Philadelphie via Chicago-O'Hare. À 15 h 16, la soufflante (la couronne d'aubes) du moteur 2 (monté sur la queue de l'avion) se brisa, provoquant de graves dégâts et entraînant la perte totale des trois systèmes hydrauliques de l'avion par fuite du liquide. Les risques de perdre simultanément les trois systèmes hydrauliques étaient estimés à 1 sur un milliard (même si un tel événement était survenu lors du crash du vol 123 de la Japan Airlines en 1985).

Le commandant Haynes et son équipage ressentirent immédiatement de fortes secousses. Les voyants d'alarme signalèrent que le pilote automatique s'était désenclenché (ce qui arrive en présence de secousses importantes et/ou de la perte d'un moteur) et que le moteur numéro 2 connaissait de graves dysfonctionnements. Le commandant de bord décida alors de couper le moteur 2. Le mécanicien navigant signala dans le même temps que les indicateurs de pression hydraulique étaient à zéro.

Le copilote signala qu'il ne parvenait pas à contrôler l'avion qui s'était engagé dans un virage à droite. Le commandant réduisit la puissance du moteur 1 et l'avion se remit à plat. Cependant l'avion est entré dans une trajectoire dite phugoïde. L'équipage mit en route les pompes hydrauliques de secours mais sans parvenir à restaurer la pression.

À 15h20, l'équipage contacta le contrôle de Minneapolis et demanda une aide d'urgence et un vecteur pour se dérouter vers l'aéroport le plus proche. C'est l'aéroport de Des Moines qui fut d'abord suggéré. À 15 h 22, le contrôleur les informa qu'ils se dirigeaient directement vers l'aéroport de Sioux City et demanda s'ils ne préféraient pas cette option. La réponse fut affirmative.

Alors que le personnel de bord préparait les passagers à un atterrissage d'urgence, une des hôtesses signala qu'un des passagers de première classe, Denny Fitch, était un pilote-instructeur sur DC-10. Le commandant l'invita sans hésiter dans le cockpit. Il y pénétra à 15h29. À la demande de l'équipage, il effectua une inspection visuelle des ailes. Il rapporta que les spoilers (aérofreins) étaient rentrés et qu'il n'avait vu aucun mouvement des surfaces de contrôle. Le commandant l'invita alors à prendre le contrôle des commandes de puissance des moteurs. L'instructeur essaya de contrôler le roulis et le tangage en jouant sur la puissance des moteurs. Il constata que l'appareil avait une tendance continuelle à partir sur la droite, rendant difficile le contrôle du tangage. La puissance des moteurs 1 et 3 ne pourrait donc pas être délivrée de manière symétrique et il lui faudrait laisser une main sur chaque commande de puissance.

11 minutes avant l'atterrissage, le train fut descendu manuellement puis l'équipage informa la tour de Sioux City qu'il avait un contact visuel avec l'aéroport. Le contrôleur autorisa l'avion pour un atterrissage sur la piste 31 qui faisait 2 700 mètres de long. Toutefois il fit remarquer que l'avion se trouvait plus ou moins dans l'axe de la piste 22, alors fermée, et longue de 2 000 mètres. Vu la position de l'avion et les difficultés à effectuer un virage à gauche, le commandant choisit de poursuivre son approche pour la piste 22 plutôt que tenter une manœuvre délicate pour rattraper l'axe de la piste 31. L'instructeur dit au commandant qu'il pensait que l'avion était aligné et sur un plan de descente normal. Sans pression hydraulique, il avait été impossible d'abaisser les volets et de sortir les becs de bord d'attaque, qui étaient donc restés rentrés, ce qui imposait une vitesse d'approche bien plus élevée que la normale pour éviter que l'avion ne décroche.

Vingt secondes avant le toucher des roues, la vitesse était encore de 215 noeuds (environ 398 km/h) et le taux de descente de 1600 pieds (environ 488m) par minute. À l'atterrissage, l'aile droite s'abaissa. Le commandant déclara qu'à environ 100 pieds du sol le nez de l'avion s'était abaissé vers le sol. Il avait également senti en même temps l'aile droite décrocher.

L'instructeur raconta qu'il savait d'expérience qu'une descente d'approche sans volet ni becs de bord d'attaque déployés ne pouvait se faire qu'en contrôlant la puissance des moteurs. Il utilisa le badin du copilote et les repères extérieurs pour suivre son plan de descente et anticiper les changements de puissance. Il pensait que l'avion était bien aligné avec la piste et qu'il pourrait l'atteindre. Or il remarqua que l'avion était trop à gauche et que le taux de descente était trop important. Lui aussi vit l'aile droite partir vers le bas. Il continua à modifier la puissance des moteurs 1 et 3 jusqu'à ce que l'avion touche le sol. Il déclara qu'il n'avait jamais cessé de manipuler les commandes de gaz.

L'avion toucha le sol à 16 h 0, au seuil de piste, légèrement sur la gauche de l'axe central. C'est le bout de l'aile droite qui a touché le sol en premier, suivi du train de l'aile droite. L'appareil dérapa ensuite vers la droite et se retourna d'avant en arrière. Il s'embrasa immédiatement et se brisa en plusieurs morceaux. Les pompiers et les ambulances intervinrent tout de suite. Cette rapidité, combinée au professionnalisme du personnel de cabine, permit de sauver de nombreuses vies.

• Survivants : 10 membres d'équipage, 175 passagers
• Morts : 1 membre d'équipage, 110 passagers. 1 des 175 passagers survivants succomba à ses blessures 31 jours plus tard.
• L'avion est détruit par le feu.

L'enquête, menée par le NTSB, permit de confirmer que l'accident initial était dû à la destruction de la soufflante du moteur 2. En se désintégrant elle produisit un grand nombre de débris qui, sous l'effet de la force centrifuge, percutèrent violemment l'empennage de l'avion, endommageant les circuits hydrauliques au point de provoquer une fuite massive du liquide. En l'absence de pression hydraulique, il était impossible de contrôler l'avion en agissant sur les commandes de vol. La pièce incriminée a été retrouvée dans un champ trois mois après l'accident.

Cette défaillance de la soufflante était due à une crique de fatigue dans le métal du disque de soufflante non détectée lors de la dernière inspection. L'origine de cette crique provient d'un défaut de fabrication de l'alliage composant le disque. Ce défaut ne fut pas détecté par les méthodes utilisées par General Electric et s'est avéré très difficilement détectable, voire non détectable avec les moyens utilisés à l'époque. En revanche cette crique aurait dû être détectée par les mécaniciens de maintenance. Il a en effet été prouvé qu'elle mesurait déjà 1,25 cm lors de la dernière inspection en avril 1988. Le défaut à l'origine de cette crique est une inclusion métallurgique appelée Hard Alpha et possède la particularité de se comporter très rapidement comme une crique lorsque la pièce est trop sollicitée. Il a été démontré a posteriori que ce défaut "non détectable" avant de se transformer en crique puis se propager, était dû à un procédé spécifique d'élaboration des disques (VAR2).

Le NTSB préconisa :

• Le développement et la mise en place de méthodes de détection des criques plus fiables et redondantes.
• Une révision des méthodes d'élaboration des matériaux titane utilisés pour les disques de réacteurs application du procédé VAR3 et remplacement des disques VAR2
• Compte tenu de la difficulté de détection, un plan de suivi et de remplacement des pièces en service a été appliqué par General Electric.
• Un groupe de travail international a été formé avec les 4 motoristes majeurs équipant les avions dans le monde, GE , P&W, RR et SNECMA
• une amélioration de la protection des systèmes hydrauliques et la mise en place d'un système permettant de réduire le flot d'une fuite de liquide.

Le NTSB a salué l'efficacité de l'équipage et a souligné que la coopération à l'intérieur du cockpit durant la phase finale du vol était exemplaire à tous points de vue.

Seule une surveillance serrée des procédés d'élaboration et la prise en compte au niveau du dimensionnement des nouveaux moteurs de l'existence potentielle de ce type de défaut a apporté la garantie suffisante et nécessaire pour que ce type d'accident n'arrive plus.

• Atterrissage forcé à Sioux City, 7^e épisode de la 2^e saison de La Minute de vérité sur National Geographic Channel et sur Direct 8.
• Explosion à Sioux City, 8^e épisode de la 11^e saison d'Air Crash.

• Gestion des ressources de l'équipage

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• Chronologie des catastrophes aériennes
• Accidents avec perte des circuits hydrauliques :
  • Vol 123 de Japan Airlines (1985)
  • Attaque d'un vol DHL en 2003 à Bagdad
  • phugoïde

• (en) Rapport d'enquête complet du NTSB
• (en) Retranscription des échanges vocaux dans le cockpit

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