Vol Adam Air 574

Le contrôle aérien a perdu son signalement à 14h07, peu de temps après que l'avion eut émis deux appels de détresse.

L'avion impliqué dans l'accident est un Boeing 737-4Q8 immatriculé PK-KKW de la compagnie Adam Air. Ayant effectué son premier vol le 11 janvier 1989, il a opéré sous 8 compagnies différentes[1] et cumulé 45 371 heures de vol depuis lors[2].

• Le commandant de bord : Refri Agustian Widodo, 47 ans, 13356 heures de vol dont 3856 sur Boeing 737[3].
• Le copilote : Yoga Susanto, 39 ans, 4200 heures de vol dont 998 sur Boeing 737.
• Personnel de cabine : 4 personnes.

Le ministre indonésien des Transports a annoncé le 2 janvier que le Boeing disparu depuis la veille n'a toujours pas été localisé, démentant ainsi les précédentes informations officielles sur la découverte des débris de l'appareil et de 90 corps dans une zone montagneuse de la côte sud-ouest de l'île de Sulawesi. Le ministre a expliqué que les informations données dans la matinée par un responsable aéronautique du pays et un porte-parole de l'armée de l'air provenaient de rumeurs erronées de villageois. Ces responsables se sont eux aussi rétractés. Le 4 janvier, les recherches sont toujours en cours avec l'aide d'autres pays dont la Malaisie. Par ailleurs, le ministre indonésien des Transports a demandé une enquête sur la maintenance des avions Adam Air.

Lundi 8 janvier, trois grands objets en métal, présumés appartenir à l'épave, ont été détectés au fond de la mer par le sonar du navire indonésien Fatahillah[4]. L'amiral Gatot Subyanto de la marine indonésienne a indiqué trois endroits, distants de 3 à 6 kilomètres, au large de Mamuju, ville située sur la côte occidentale de Sulawesi. En raison des limitations de l'équipement du sonar de la marine, la nature du métal n'a pu être déterminée. Le navire de recherches océanographiques USNS Mary Sears du Military Sealift Command est arrivé dans le secteur le 9 janvier avec un meilleur équipement qui peut aider à identifier les objets. Un avion canadien a été envoyé le 9 janvier avec un équipage de 5 personnes pour cartographier la zone[5]. Le Ministère indonésien la marine et de la pêche a depuis suggéré que les objets en métal pourraient aussi bien être des instruments scientifiques installés sur les fonds marins pour étudier les courants.

La partie droite de l'empennage a été trouvée par un pêcheur, au sud de Pare-Pare, à environ 300 mètres de la plage le 11 janvier[6] Le numéro de série a confirmé qu'il s'agissait bien de l'appareil d'Adam Air[7]. Plus tard le même jour, le corps d'une femme asiatique a été découvert dans la mer à proximité, mais la confirmation qu'elle est une passagère du vol n'a pas pu être apportée[8]immdiatement. Des sièges de passagers, des gilets de sauvetage, un plateau repas, une partie d'un pneu d'avion, huit morceaux d'aluminium et de fibres, une carte d'identité, une fusée de détresse et un appui-tête ont également été récupérés[9]^,[10]. Les boîtes noires ont finalement été récupérées fin août 2007 et envoyées à Washington pour décryptage .

L'enquête a révélé que 9 minutes après avoir atteint son plafond de 22 000 pieds, la trajectoire de l'avion a commencé à dériver et se diriger vers un orage[11].

Le contrôleur aérien s'en est aperçu et a prévenu l'avion. Le copilote a demandé la position de l'avion. La dérive est alors attribuée au système de référence inertiel (IRS), dont les deux instruments donnaient des données contradictoires[11].

Dans le cockpit, les pilotes commencent à consulter les check-lists de procédure en cas de défaillance de l'IRS, ce qui a détourné leur attention du pilotage alors même que l'avion entrait dans une masse orageuse. De plus, le commandant et le copilote n'étaient pas d'accord sur les causes de la dérive[11].

- Commandant : «L'IRS est erroné.»

- Copilote « Mais le défaut doit être acquitté, commandant.» (Fault must be cleared)

- Commandant « Oui, ce n'est pas un défaut.»

- Copilote « Alors au sol, en vol. Celui-ci au sol. IRS défaut 11.4.»

Le pilote pensait que son IRS fonctionnait normalement. À 13:56, la visibilité était très faible et le pilote a commuté l'IRS du mode navigation (qui de toute évidence déviait l'avion) en mode attitude, qui doit maintenir l'avion en palier et en ligne droite. Ce changement de mode doit être accompagné d'un maintien de l'appareil en palier pendant 30 secondes, le temps de réinitialiser le pilote automatique (AP). L'équipage fait une lourde erreur en ne respectant pas cette procédure[11].

Le pilote automatique s'est alors automatiquement débrayé, mais l'équipage ne s'en est pas aperçu. La correction automatique d'assiette qu'effectuait jusqu'alors le pilote automatique s'est trouvée désactivée, et l'avion a commencé alors à pencher vers la droite, à raison d'un degré par seconde. L'équipage, spatialement désorienté, et focalisé sur la défaillance de l'IRS, ne s'est pas rendu compte de cette inclinaison. Lorsqu'une alarme a signalé une inclinaison supérieure à 35°, le commandant -toujours spatialement désorienté- n'effectua qu'un léger ajustement, croyant que le pilote automatique ferait le reste, et s'est à nouveau focalisé sur l'IRS.

L'appareil a continué à virer et à prendre de la vitesse jusqu'à ce qu'il soit à l'envers. Il s'est alors engagé dans une vrille tout en atteignant une vitesse supérieure de 150 km/h aux capacités de résistance de sa structure (VNE). Le pilote ne pouvait plus redresser l'appareil et, à 13:59, la carlingue s'est disloquée en vol sans qu'un mayday ait été envoyé ; les débris tombèrent dans le détroit de Makassar[11].

L'enquête révéla que l'IRS avait été signalé défaillant depuis longtemps, et que cette défaillance n'avait pas été réparée par la maintenance d'Adam Air qui, au lieu de le remplacer, l'avait déposé, nettoyé, remonté, et simplement testé au sol. La principale cause de l'accident fut attribuée à une série d'erreurs de pilotage révélant une formation insuffisante des pilotes d'Adam Air, notamment aux procédures en cas de défaillance de l'IRS.

Un autre incident, survenant l'année suivante chez Adam Air, conduira au retrait définitif de la licence de navigation de la compagnie, ainsi que d'une cinquantaine d'autres compagnies à bas coûts opérant en Indonésie.

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Disparition d'un jet » (saison 7 - épisode 7).

• National Transportation Safety Committee (Komite Nasional Keselamatan Transportasi)
  • (en) Final report (Archive)
  • (en) PUBLIC RELEASE OF FINAL REPORT – PK-KKW – FL DHI 574 (Archive)
  • (id) PEMBUKAAN PUBLIC RELEASE PK-KKW TGL 25 MARET 200 (Archive)

• Portail de l’aéronautique
• Portail de l’Indonésie
• Portail des années 2000
• Portail des risques majeurs