Ulcère perforé

L'ulcère perforé est une complication de l'ulcère gastro-duodénal consistant en la mise en communication de la cavité péritonéale avec l'intérieur de l'estomac ou du duodénum. Il s'agit d'une urgence chirurgicale.

Épidémiologie

L'incidence annuelle est comprise entre 4 et 14 cas pour 100 000 personnes, ce qui en fait, après l'hémorragie, la deuxième complication la plus fréquente des ulcères gastro-duodénaux[1]. Cette incidence tend à décroître[2].

Causes

Ce sont celles de l'ulcère gastro-duodénal : infection à Helicobacter pylori, prise d'anti-inflammatoires non stéroïdien...

Description

Un antécédent d'ulcère gastro-duodénal peut être retrouvé mais ce n'est pas systématique. Il n'est retrouvé que dans un tiers des cas[3], la perforation pouvant être la première manifestation de la maladie.

Le patient se plaint typiquement d'une douleur épigastrique d'apparition brutale.

L'examen clinique peut montrer des signes de choc : pâleur, pouls rapide, tension artérielle basse, sueurs... Dans deux tiers des cas[3], il existe des signes francs de péritonite avec une douleur épigastrique ou abdominale haute augmentant à la dépression et parfois une défense ou une contracture. Il peut exister un arrêt du transit (météorisme, silence abdominal à l'auscultation).

Diagnostic

La radiographie de l'abdomen sans préparation faite en position debout peut montrer un pneumopéritoine correspondant à la présence d'air dans la cavité péritonéale et signant la perforation.

Le scanner peut montrer le pneumopéritoine, identifie dans moins d'un cas sur deux le lieu de la perforation, mais montre très souvent la présence de liquide entre le pancréas et le duodénum, avec un épaississement de la paroi digestive. La valeur prédictive positive est alors supérieure à 90%[4].

Traitement

La prise en charge en milieu chirurgical est urgente. Une prolongation du délai jusqu'à l'intervention est un facteur de mauvais pronostic[5].

Le traitement repose sur la fermeture de l'ulcère. La voie d'accès peut être une laparotomie ou une laparoscopie (cœlioscopie), avec des résultats comparables en termes de mortalité et de morbidité[6], mais avec un avantage pour la laparoscopie en termes de douleur et de durée d'hospitalisation[7]. Le traitement du sepsis, souvent associé, repose sur une antibiothérapie adaptée.

Certaines formes modérées peuvent être toutefois prises en charge sans chirurgie[8], en combinant une antibiothérapie, la prise d'un inhibiteur de la pompe à protons et la mise au repos du tube digestif.

L'éradication d'Helicobacter pylori doit être faite si le germe est retrouvé.

Pronostic

Il s'agit d'une maladie grave, la mortalité atteignant 17 % même dans le cas d'une prise en charge chirurgicale optimale[9].

Notes et références
  1. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC, Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality, Digestion, 2011;84:102–113
  2. Lanas A, García-Rodríguez LA, Polo-Tomás M et al. The changing face of hospitalisation due to gastrointestinal bleeding and perforation, Aliment Pharmacol Ther, 2011;33:585–591
  3. Søreide K, Thorsen K, Harrison EM et al. Perforated peptic ulcer, Lancet, 2015;386:1288–1298
  4. Ghekiere O, Lesnik A, Hoa D, Laffargue G, Uriot C, Taourel P. Value of computed tomography in the diagnosis of the cause of nontraumatic gastrointestinal tract perforation, J Comput Assist Tomogr, 2007;31:169–176
  5. Buck DL, Vester-Andersen M, Møller MH et al. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer, Br J Surg, 2013;100:1045–1049
  6. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA, Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer, J Gastrointest Surg, 2011;15:1329–1335
  7. Bertleff MJ, Lange JF, Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature, Surg Endosc, 2010;24:1231–1239
  8. Cao F, Li J, Li A, Fang Y, Wang YJ, Li F, Nonoperative management for perforated peptic ulcer: who can benefit?, Asian J Surg, 2014;37:148–153
  9. Møller MH, Adamsen S, Thomsen RW, Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation, Br J Surg, 2011;98:802–810
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