Syndrome inflammatoire de reconstitution immune

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immune (IRIS, de l'anglais : Immune reconstitution inflammatory syndrome) est une affection observée dans certains cas de sida ou d'immunosuppression, dans laquelle le système immunitaire commence à se rétablir, mais répond ensuite à une infection opportuniste acquise précédemment avec une réponse inflammatoire écrasante qui aggrave paradoxalement les symptômes de l'infection[1].

syndrome inflammatoire de reconstitution immune

Spécialité Immunologie
MeSH D054019

Mise en garde médicale

Dans l'infection à VIH et l'immunosuppression

La suppression des lymphocytes T CD4 par le VIH (ou par des médicaments immunosuppresseurs) entraîne une diminution de la réponse normale de l'organisme à certaines infections. Non seulement cela rend plus difficile la lutte contre l'infection, mais cela peut signifier qu'un niveau d'infection qui produirait normalement des symptômes n'est pas détecté (infection subclinique). Si le nombre de CD4 augmente rapidement (en raison d'un traitement efficace du VIH ou de l'élimination d'autres causes d'immunosuppression), une augmentation soudaine de la réponse inflammatoire produit des symptômes non spécifiques tels que de la fièvre et, dans certains cas, une aggravation des lésions tissulaires.

Il existe deux scénarios IRIS courants :

  • le premier est le « démasquage » d'une infection opportuniste occulte ;
  • le second est la rechute symptomatique « paradoxale » d'une infection antérieure malgré le succès du traitement microbiologique.

Souvent dans l'IRIS paradoxal, les cultures microbiologiques sont stériles. Dans les deux scénarios, il existe une hypothèse de reconstitution de l'immunité à médiation par les lymphocytes T spécifique de l'antigène avec activation du système immunitaire après un traitement anti-VIH contre l'antigène persistant, qu'il soit présent sous forme d'organismes intacts, d'organismes morts ou de débris[2].

Bien que ces symptômes puissent être dangereux, ils indiquent également que le corps peut désormais avoir une meilleure chance de vaincre l'infection. Le meilleur traitement pour cette affection est inconnu. Dans les réactions IRIS paradoxales, les événements s'améliorent généralement spontanément avec le temps sans aucune thérapie supplémentaire. Lors du démasquage d'IRIS, le traitement le plus courant consiste à administrer des antibiotiques ou des antiviraux contre l'organisme infectieux. Dans certains cas graves, des médicaments anti-inflammatoires, tels que les corticostéroïdes, sont nécessaires pour supprimer l'inflammation jusqu'à l'élimination de l'infection.

Les infections les plus fréquemment associées à l'IRIS comprennent Mycobacterium tuberculosis et la méningite cryptococcique. Les personnes vivant avec le SIDA sont plus à risque d'IRIS si elles commencent un traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) pour la première fois, ou si elles ont récemment été traitées pour une infection opportuniste (IO). Il est généralement conseillé, lorsque les patients présentent un faible nombre initial de lymphocytes T CD4 et une infection opportuniste au moment de leur diagnostic de VIH[réf. souhaitée], de recevoir un traitement pour contrôler les infections opportunistes avant le début du TAHA environ deux semaines plus tard. Cela est vrai pour la plupart des IO, à l'exception des IO impliquant le système nerveux central.

Dans la méningite cryptococcique

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immune IRIS est particulièrement problématique dans la méningite cryptococcique car IRIS est assez fréquent et peut être fatal[3].

L'IRIS a été décrit chez des hôtes immunocompétents atteints de méningite à Cryptococcus gattii ou à Cryptococcus neoformans var. grubii, champignons environnementaux qui contaminent souvent les hôtes immunocompétents. Après plusieurs semaines, voire plusieurs mois de traitement approprié, il y a une détérioration soudaine avec une aggravation des symptômes de la méningite et une progression ou le développement de nouveaux symptômes neurologiques.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) montre une augmentation de la taille des lésions cérébrales, et les anomalies du liquide cérébrospinal (LCS) (nombre de globules blancs, protéines, glucose) se majorent. La culture de LCS est généralement stérile et il n'y a pas d'augmentation du titre d'antigène cryptococcique dans le liquide cérébrospinal (LCS)[4].

L'inflammation croissante peut provoquer des lésions cérébrales ou être fatale[5],[6],[7].

Le mécanisme général derrière l'IRIS est une inflammation accrue car le système immunitaire en rétablissement reconnaît les antigènes du mycète alors que l'immunosuppression est inversée. Le syndrome IRIS cryptococcique comporte trois phases :

  1. avant le traitement antirétroviral hautement actif (TAHA), avec une pénurie d'inflammation du liquide cérébrospinal (LCS) et des défauts de clairance de l'antigène ;
  2. pendant la récupération immunitaire initiale lors du TAHA, avec signalisation pro-inflammatoire par les cellules présentant l'antigène sans réponse effectrice ; et
  3. lors de l'IRIS, une tempête de cytokines avec une réponse interféron-gamma helper T prédominante de type 1[3],[4],[8].

Trois prédicteurs cliniques du risque paradoxal IRIS lié aux cryptocoques sont repérables :

  1. absence de pléocytose initiale du LCS (c'est-à-dire faible nombre de globules blancs dans le LCS) ;
  2. protéine C-réactive (CRP) élevée ;
  3. échec de stérilisation du LCS avant la récupération immunitaire.

L'IRIS peut être la cause de résultats paradoxalement pires pour la méningite cryptococcique chez les immunocompétents par rapport aux hôtes immunodéprimés, chez lesquels Cryptococcus neoformans est le pathogène habituel. Le traitement par corticostéroïdes systémiques pendant l'IRIS peut être bénéfique pour prévenir la mort ou la détérioration neurologique progressive. Les corticoïdes administrés aux personnes souffrant d'un échec du traitement antifongique ou d'une rechute cryptococcique (chez qui les cultures de LCS ne sont pas stériles) peuvent représenter une erreur iatrogène fatale[9].

Chez les chauves-souris se remettant d'un syndrome du nez blanc

Les chauves-souris se remettant d'un syndrome du nez blanc (WNS, de l'anglais : White-nose syndrome) pourraient être la première description naturelle d'IRIS, selon un rapport publié par l'USGS. Le WNS se caractérise par une infection cutanée de chauves-souris par le champignon Pseudogymnoascus destructans pendant l'hibernation, lorsque le système immunitaire est naturellement supprimé pour conserver l'énergie pendant l'hiver. Cette étude suggère que les chauves-souris subissant une inflammation intense au site d'infection après un retour à l'euthermie présentent une forme d'IRIS[10].

Notes et références
  1. (en) Shelburne, Visnegarwala, Darcourt et Graviss, « Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral therapy », AIDS, vol. 19, no 4,‎ , p. 399–406 (PMID 15750393, DOI 10.1097/01.aids.0000161769.06158.8a)
  2. (en) Paul R. Bohjanen et David R. Boulware, Global HIV/AIDS Medicine, Philadelphia, PA, Saunders/Elsevier, , 193–205 p. (ISBN 978-1-4160-2882-6, DOI 10.1016/B978-1-4160-2882-6.50022-8, lire en ligne), « HIV Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome »
  3. (en) Boulware, Meya, David B., Bergemann, Tracy L. et Wiesner, Darin L., « Clinical Features and Serum Biomarkers in HIV Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome after Cryptococcal Meningitis: A Prospective Cohort Study », PLoS Medicine, vol. 7, no 12,‎ , e1000384 (PMID 21253011, PMCID PMC3014618, DOI 10.1371/journal.pmed.1000384)
  4. (en) Boulware, Bonham, Meya et Wiesner, « Paucity of Initial Cerebrospinal Fluid Inflammation in Cryptococcal Meningitis Is Associated with Subsequent Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome », The Journal of Infectious Diseases, vol. 202, no 6,‎ , p. 962–970 (PMID 20677939, PMCID PMC2924457, DOI 10.1086/655785)
  5. (en) Lane, McBride et Archer, « Steroid responsive late deterioration in Cryptococcus neoformans variety gattii meningitis », Neurology, vol. 63, no 4,‎ , p. 713–714 (PMID 15326249, DOI 10.1212/01.wnl.0000134677.29120.62)
  6. (en) Einsiedel, Gordon et Dyer, « Paradoxical Inflammatory Reaction during Treatment of Cryptococcus neoformans var. gattii Meningitis in an HIV-Seronegative Woman », Clinical Infectious Diseases, vol. 39, no 8,‎ , e78–e82. (PMID 15486830, DOI 10.1086/424746)
  7. (en) Ecevit, Clancy, Schmalfuss et Nguyen, « The Poor Prognosis of Central Nervous System Cryptococcosis among Nonimmunosuppressed Patients: A Call for Better Disease Recognition and Evaluation of Adjuncts to Antifungal Therapy », Clinical Infectious Diseases, vol. 42, no 10,‎ , p. 1443–1447 (PMID 16619158, DOI 10.1086/503570, JSTOR 4484756)
  8. (en) Wiesner et Boulware, « Cryptococcus-Related Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS): Pathogenesis and its Clinical Implications », Current Fungal Infection Reports, vol. 5, no 4,‎ , p. 252–261 (PMID 22389746, PMCID 3289516, DOI 10.1007/s12281-011-0064-8)
  9. (en) Musubire, Meya, Mayanja-Kizza et Lukande, « Challenges in diagnosis and management of Cryptococcal immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) in resource limited settings », African Health Sciences, vol. 12, no 2,‎ , p. 226–230 (PMID 23056032, PMCID 3462548, DOI 10.4314/ahs.v12i2.23)
  10. (en) Meteyer, Barber et Mandl, « Pathology in euthermic bats with white nose syndrome suggests a natural manifestation of immune reconstitution inflammatory syndrome », Virulence, vol. 3, no 7,‎ , p. 583–588 (PMID 23154286, PMCID PMC3545935, DOI 10.4161/viru.22330)

Voir aussi

Articles connexes

Bibliographie
  • Guillaume Breton, « Syndrome inflammatoire de reconstitution immune », Med Sci (Paris), vol. 26, no 3,‎ , p. 281-90. (DOI 10.1051/medsci/2010263281)
  • Lisa A. Chakrabarti et Olivier Lortholary, « L’IRIS : Une réaction inflammatoire paradoxale chez les patients traités simultanément pour une tuberculose et une infection par le VIH [IRIS: a paradoxical inflammatory reaction in patients treated simultaneously for tuberculosis and HIV] », Med Sci (Paris), vol. 31, no 1,‎ , p. 53-59. (DOI 10.1051/medsci/20153101013)

Lien externe
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