Anesthésie péridurale

Le patient est soit en position assise soit en position allongée sur le côté. La ligne médiane des épineuses est repérée par palpation. Elle peut être également repérée par échographie chez les personnes obèses[1] ou à risque de ponction difficile (scoliose, antécédent de chirurgie du rachis...). La mise en place du cathéter se fait dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Après application d'un antiseptique sur la peau, l'insertion du cathéter peut être éventuellement précédée par une anesthésie locale. Il est introduit dans l'espace péridural. S'il est en place, il ne doit s'écouler ni sang ni liquide cérébro-spinal. Une injection d'une petite dose d'un anesthésique local avec de l'adrénaline permet de s'assurer que l'extrémité de l'aiguille n'est ni dans un vaisseau (augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, goût métallique ou acouphène) ni en intra-thécal (déficit de la sensibilité d'une jambe ou de sa motricité)[2]. Cependant, la réalisation de cette injection communément appelée "dose test" est actuellement de plus en plus abandonnée au profit d'une injection lente et fractionnée de la solution analgésique (nombreux faux négatifs).

Il existe certaines contre-indications à la péridurale. Des troubles de la coagulation, la fièvre, une infection ou un tatouage[6] au niveau du point de ponction interdisent le plus souvent de faire ce geste médical. En effet se discute l'introduction des pigments du tatouage lors de la mise en place du cathéter[7]. Ce risque est pour l'instant purement théorique, aucun cas de complication liée à l'encre de tatouage n'ayant été rapporté jusqu'ici. Certains anesthésistes proposent de faire une petite incision préalable sur la zone, pour piquer directement dans le derme et éviter que l'aiguille ne passe par la zone encrée. Il est également possible de prévoir avec le tatoueur de laisser une zone vide lors de la conception et du placement du motif.

Une hypertension intracrânienne est également une contre-indication, devant le risque de ponction lombaire[2]. La déformation de la colonne vertébrale telle qu'une scoliose peut également être une contre-indication à la péridurale. De manière générale une consultation avec le médecin anesthésiste doit être prévu quelques semaines avant l'accouchement pour évaluer les risques et la possibilité de ce geste.

La complication la plus fréquente est l'hypotension artérielle, bénigne car immédiatement traitée. La constitution d'un globe vésical consécutif à la diminution de la sensibilité est aussi possible si les urines ne sont pas évacuées.

On retrouve de manière plus rare voire exceptionnelle :

• brèche dure-mérienne ;
• extension complète du bloc créant ainsi une rachianesthésie totale ;
• hématome épidural ;
• méningite.

Le recours à l'anesthésie péridurale lors d'un accouchement varie selon les pays. Il est très élevé en France où il est financièrement pris en charge par la sécurité sociale, et en augmentation constante sur les trois dernières décennies. Le taux de recours est passé de 3 % en 1980 à 70 % en 2010. Les États-Unis ont connu à peu près la même évolution, avec un taux de 33 % en 1992 passant à 61 % en 2008. En Angleterre, où il est mal perçu par les sages-femmes, il évolue peu, avec un taux de 27 %, tout comme dans le cas de l'Allemagne, avec 24 %. À l'inverse, des pays tels que le Danemark ou les Pays-Bas ne l'utilisent que dans moins de 5 % des accouchements[3].