Check-list

• roulage
• avant-décollage
• après-décollage
• croisière
• descente
• approche
• atterrissage
• après-atterrissage

La sécurité du patient a pour objectif de réduire le nombre d’évènements indésirables lié aux soins. On appelle évènement indésirable tout évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou influe directement sur la santé du patient. Ces évènements peuvent être plus ou moins graves (événement porteur de risque - EPR - ou événement indésirable grave - EIG) et plus ou moins évitables.
Le rapport de l’Académie de Médecine Américaine (IOM) « To err is Human – Building a safer health system » a démontré que la cause de ces évènements est rarement liée au manque de connaissance des professionnels mais le plus souvent aux défauts d’organisation, de manques de vérification, coordination, communication, bref liés à un manque de culture commune de sécurité[2].

Ces éléments peuvent être prévenus par la mise en œuvre d’une check-list adaptée. Le monde hospitalier en général, et les quartiers opératoires en particulier, peuvent apprendre beaucoup de l'industrie aéronautique qui recourra au concept de check-list déjà en 1935 après le crash du prototype du bombardier B19 de Boeing à la fin d'une démonstration. Le concept de check-list fut entièrement réévalué et adapté en 1977 après la catastrophe de Tenerife où un Boeing 747 de la Pan Am entra en collision sur la piste avec un 747 de la KLM[2].

Une étude a été conduite en 2007 et 2008 sur 3 733 patients devant subir une chirurgie non cardiaque dans 8 hôpitaux de 8 pays[3]. 3 955 des patients ont bénéficié d’une check-list et ont été suivis un mois après l’opération.
L’étude publiée en 2009 a conclu que dans le cas d’une opération chirurgicale, que ce soit dans un hôpital moderne de pays riche, ou dans un pays dit « pauvre », la vérification systématique et à voix haute de 19 points (recommandés par les guides de bonnes pratiques et l’OMS) pendant et après l’opération, réduisait de 36 % le risque de complication (dont la mort) dans le mois suivant l’opération.

Cette liste inclut des items aussi simples que : vérifier l’identité du patient, vérifier qu’il a bien reçu un traitement antibiotique préventif, recompter les instruments après l’opération. Sans check-list, 1,5 % des opérés décèdent dans les 30 jours suivant l’opération, et avec cette procédure de contrôle ce taux n’est plus que de 0,8 % (P = 0,003). Le taux de complications non mortelles est passé de 11,0 % des patients à 7,0 % après l’introduction de la liste de contrôle (P <0,001)[4]. Le temps qui peut sembler perdu au moment de l’opération est largement récupéré par la diminution des échecs et des récidives. Sachant qu’en 2008, on estimait (selon les auteurs de cette étude) que 234 millions d’opérations chirurgicales étaient réalisées chaque année, le nombre de personnes sauvées ou mieux soignées ne serait pas négligeable si cette pratique était généralisée ou obligatoire.

Une procédure similaire de diagnostic différentiel poussé et méthodique en amont, permettrait peut-être d’encore améliorer le service aux patients.

En France, où 6,5 millions d’interventions chirurgicales sont réalisées chaque année, on estime que 60 000 à 95 000 événements indésirables graves (EIG) surviendraient dans la période péri opératoire, dont près de la moitié sont considérés comme évitables[5] : erreurs de patient, erreurs de site opératoire, oublis de corps étranger. D’autres évènements plus fréquents nécessitent également d’être prévenus : défaut de mise en œuvre de l’antibioprophylaxie, infection du site opératoire, insuffisance d’identification de prélèvement ou défaut de coordination dans la prise en charge des soins post opératoires. Ces éléments peuvent être prévenus par la mise en œuvre d’une check-list adaptée.

L’amélioration de la sécurité du patient est un axe prioritaire pour tous : patients, institutionnels et professionnels. La notion de sécurité, enjeu économique[7] et social, implique tant au niveau national qu’à l’échelon de chaque établissement la mise en place de programmes, protocoles ou démarches, dont la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire ».

En France, les collèges professionnels et organismes agréés de chirurgie et d’anesthésie, les représentations professionnelles des personnels infirmiers travaillant au bloc opératoires ainsi que les fédérations d’établissements hospitaliers ont participé à la rédaction de la check-list actuelle « Sécurité du patient au bloc opératoire » ; les patients étaient représentés par le LIEN, membre du collectif inter associatif sur la santé (CISS).

Après une première version parue le 1^er janvier 2010, la version actuelle de la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » retient 11 types d’éléments à vérifier, avant induction, avant l’intervention, avant la sortie du patient du bloc opératoire. La Check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » et son mode d’emploi sont diffusés en France par la Haute Autorité de Santé[8]

Systématiquement, on demande au patient de décliner son identité alors qu’il est installé au bloc opératoire. Dans le même objectif, la personne désignée pour la check-list, le coordonnateur check-list s’assure une nouvelle fois du type d’intervention que le patient doit subir. On lui repose des questions concernant ses antécédents, ses allergies éventuelles. Ces vérifications font partie de la procédure normale : elles sont une preuve supplémentaire du soin avec lequel le patient est pris en charge.

• Implication de la direction de l’établissement et des instances décisionnelles et représentatives : directeur, président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale d’établissement (CME), coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, comité des vigilances et des risques, conseil de bloc, représentants des usagers…

La sécurité du patient est un sujet qui doit être porté explicitement par le projet d’établissement et ses instances, dans le cadre d’un dispositif global de gestion des risques associé aux soins, tel que le prévoit la réglementation en vigueur[9]. Cet engagement peut se traduire par la mise en place de programme d’amélioration organisationnelle, type check-list.

• Engagement de l’équipe chirurgicale et anesthésique

La mobilisation et le soutien des responsables médicaux de chirurgie, d’anesthésie et de l’encadrement infirmier constituent des facteurs essentiels de réussite. L’engagement au quotidien des professionnels du bloc opératoire, et en particulier leur participation active sont nécessaires pour appliquer, adapter si nécessaire, et intégrer efficacement le programme check-list à leurs pratiques.

• Communication, formation et accompagnement des équipes

La mise en place d’un tel dispositif nécessite une campagne d’information auprès de l’ensemble du personnel de l’établissement, ainsi qu’auprès des usagers, patients-accompagnants et de leur(s) représentant(s). Cette communication, à l’aide de différents document (plaquettes, guides, affiches, livret d’accueil…) et de réunions de présentation et d’information, doit permettre d’expliquer les modalités de mise en place de ce programme et son objectif d’amélioration de la sécurité du patient au bloc opératoire.

Une équipe opérationnelle formée à l’utilisation de la check-list peut être constituée en soutien. Composée de professionnels du bloc, assistée de ressources externes (hygiéniste, qualiticien par exemple), elle doit sensibiliser les acteurs aux objectifs et enjeux de la check-list et les former à sa mise en pratique (rédaction de procédures qui détaillent qui fait quoi, quand et pourquoi).

L’écoute des équipes du bloc (éventuellement lors d’ateliers pratiques ou de simulation) est essentielle afin :

• • d’apporter une réponse aux questionnements du quotidien (intérêt des items, éléments pour des réponses « non ») ;
  • de développer la verbalisation des vérifications croisées ;
  • d’expliquer le rôle du coordonnateur et son positionnement ;
  • de clarifier les responsabilités de chacun et d’expliquer les risques et dangers d’une fausse sécurité induite par une check-list mal utilisée. ;
  • d’envisager le cas échéant des adaptations en fonction des démarches déjà entreprises et des spécificités de l’établissement.

Comme pour tout programme d’amélioration, un suivi de l’utilisation est à mettre en œuvre au niveau de chaque structure pour soutenir la démarche, identifier les freins, favoriser les adaptations locales. Une attention toute particulière doit être apportée aux situations qui donnent lieu à incident ou interruption de l’intervention. Ces situations doivent être analysées à l’occasion de staffs et/ou de réunions de morbi-mortalité (Réunion de concertation pluridisciplinaire - RCP). Des évaluations sous différentes formes sont à mettre en œuvre : questionnaires, observations sur site, suivi d’indicateurs. Deux questions prioritaires : la check-list est-elle bien utilisée ? Quel est son impact ?

Le dispositif de gestion des risques cliniques dans le bloc opératoire doit comporter explicitement la mise en œuvre de programmes et démarches spécifiques type check-list. La responsabilité de la Direction et des instances, notamment médicales (CME[10], conseil de bloc), est d’accompagner et, le cas échéant, d’adapter cette démarche check-list en fonction d’objectifs spécifiques, ainsi que de vérifier le suivi de ces programmes collaboratifs et en particulier leur appropriation par les professionnels.

• (en) Royaume-Uni Haynes A., Weiser T., Berry, W., Lipsitz S., Breizat, Dellinger, Herbosa, Joseph, S., Kibatala, P., Lapitan, C., Merry, A., Moorthy, K., Richard K, Taylor B., A. Gawande, A. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population, N Engl J Med 2009;360:491‐9
• (en) Royaume-Uni ElBardissi A., Regenbogen S., Greenberg C.; Berry W., Arriaga, A; Moorman, D.; Retik, A.; Warshaw, A., Zinner, M., Gawande, Atul Communication Practices on 4 Harvard Surgical Services: A Surgical Safety Collaborative Annals of surgery, 2009, 250(6):861‐865
• (en) États-Unis Neily J., Mills P., Young‐Xu Y., Carney, B., West P., Berger D., Mazzia D., Paull D., Bagian J. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality, JAMA, 2010;304(15):1693‐1700
• (en) Pays-Bas De Vries, E., Prins H., Crolla R., and the SURPASS group, Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes, N Eng J. Med 2010, 363:1928‐1937

• (en) États-Unis Atul Gawande: How do we heal medicine? Conférence TED http://www.ted.com/talks/atul_gawande_how_do_we_heal_medicine.html

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